Цель. Острый инфаркт миокарда является одной причин социальных и экономических потерь общества. Успехи последних лет в лечении острого инфаркта миокарда выводят на первый план вопросы эффективной реабилитации после стационарного лечения. Внедрены новые методы, разработаны руководства и стандарты для врачей, однако, результативность реабилитации в Российской Федерации ниже показателей зарубежных стран. С целью разработки путей дальнейшего совершенствования реабилитационной помощи больным после острого инфаркта миокарда был проведен анализ эффективности реабилитации и фармакоэпидемиологическое исследование на базе санаторно-курортного учреждения в 2006 и 2009 годах.
Материалы и методы. Для решения поставленных задач была разработана экспертная карта и база данных. Количественные оценки проводили на основе разработанных индикаторов качества. Использованы фармакоэпидемиологические, статистические методы.
Результаты. Выявлена высокая ассоциированность инфаркта миокарда с артериальной гипертензией (73,8% и 61,9%), хронической сердечной недостаточностью (87,6% и 85,8%). Пациенты имели широкую распространенность факторов риска на исследуемых сроках: курение (46,1% и 42,3%), избыточную массу тела (53,8% и 67,2%), дислипидемию (44,6% и 66,1%). Реабилитация включала в себя различные физиотерапевтические воздействия: ванны, массаж, низкоинтенсивное лазерное излучение, электросон, рефлексотерапия и психотерапия. Для восстановления функции сердечно-сосудистой системы использовались также лечебная физкультура, дозированные физические нагрузки. Фармакоэпидемиологический анализ показал, что в среднем на этапе реабилитации назначаются 4,46±0,12 и 4,11±0,11 лекарственных препарата. Бета-адреноблокаторы, показанные всем больным после острого инфаркта миокарда, назначались в 86,1% и 90,1% случаев. Вторыми по частоте назначения были лекарственные препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, которые назначались в 67,6% и 41,7% случаев. С 2006 по 2009 год частота использования статинов повысилась в 5,8 раз и достигла 81,32%.
Выводы. Показано, что реабилитация и фармакотерапия больных после острого инфаркта миокарда соответствует принципам доказательной медицины. Ассортимент используемых лекарственных препаратов уже, а дозы ниже рекомендованных современными клиническими рекомендациями. Узость спектра назначаемых лекарственных препаратов может свидетельствовать о недостаточной информированности врачей об особенностях использования ЛП. Ограниченность стандартов санаторно – курортного лечения и реабилитации больных после инфаркта миокарда требует их пересмотра на основе существующих клинических рекомендаций и принципов доказательной медицины.
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой мировую медико-социальную проблему. Ежегодно от данной группы заболеваний во всём мире умирает 16,7 млн человек, причём в 50% случаев причиной смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в 30% случаев — мозговой инсульт [1]. По расчётам ВОЗ предполагается что в 2030 году от ССЗ, в том числе, инфаркта миокарда погибнут 23,6 миллиона человек, и эта группа заболеваний станет единственной причиной смерти населения развитых стран. ССЗ продолжают оставаться ведущей причиной смертности и инвалидизации населения РФ [2]. Соответственно разработка эффективных методов профилактики, выявления, лечения и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний должна быть основой политики здравоохранения РФ.
Основу стратегии борьбы с ССЗ в развитых странах составляют профилактика, оценка риска и рациональное лечение [3]. Для содействия практикующим врачам в подборе лекарственного препарата (ЛП) конкретному пациенту, в конкретной ситуации профессиональными медицинскими сообществами разрабатываются клинические рекомендации (КР). Эти документы построены на основе принципов доказательной медицины (ДМ) и содействуют врачу в проведении индивидуализированной, обоснованной и рациональной фармакотерапии. Алгоритм подбора ЛП достаточно полно представлены в научной литературе: протоколах ведения больных, руководствах, приказах Минздрава России, а также клинических рекомендациях зарубежных стран [4–6]. В Российской Федерации для повышения качества медицинской помощи используются также стандарты и порядки, утверждённые Минздравом РФ [7].
Показано, что исходы лечения большинства хронических заболеваний находятся в прямой зависимости от степени приверженности врачей к использованию КР[8]. Соответственно мероприятиями повышения качества фармакотерапии является внедрение КР в клиническую практику и мониторинг степени приверженности к их использованию врачами в практической деятельности.
Целью настоящего исследования явилось исследование соответствия реальной клинической практики ведения больных после инфаркта миокарда на этапе реабилитации принципам доказательной фармакотерапии.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное обсервационное исследование. Критериями включения в исследование являлись пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда и прошедшие реабилитацию в условиях санаторного учреждения кардиологического профиля Республики Татарстан за 2006 и 2009 годы. Критериями исключения явились: прохождение реабилитации по другим показаниям, прерывание реабилитации по медицинским причинам (осложнение течения, повторный инфаркт, и т.д.), отказ от реабилитации.
Сбор данных осуществлялся по разработанному нами алгоритму. Для целей исследования была создана экспертная карта в которой отмечались основной и сопутствующие диагнозы, его осложнения, длительность заболевания, лекарственные препараты, реабилитационные мероприятия.
По отобранным санаторным книжкам проводилась экспертиза соответствия с действующими КР [4]. На основе действующих КР были разработаны критерии оценки качества реабилитации: контроль АД, отказ от курения, контроль массы тела, назначение контролируемых физических нагрузок [4,7]. Указанные критерии были включены в экспертную карту и проводилась их анализ. В экспертную карту вносились лабораторные и физикальные показатели, сроки их выполнения.
Были проанализированы перечень лекарственных препаратов, назначенных каждому из больных за период реабилитации, их комбинации, режим назначения (доза, кратность, путь введения). Кодификация ЛП осуществлялась на основе Анатомо-Терапевтически-Химической (АТХ) системы классификации, заболеваний – МКБ 10. Оценивались фармакоэпидемиологические показатели: частота назначения, PDD (Prescribed Daily Dose) назначенная суточная доза, соответствие DDD (Defined Daily Dose) среднесуточной поддерживающей дозе. Проводился анализ рациональности фармакотерапии с использованием индикаторов ВОЗ: число ЛП на период госпитализации, доля выписки по генерическим наименованиям, доля инъекционных и антибактериальных препаратов, частота полипрагмазии [9].
На основе данных была сформирована база данных. Были проанализированы карты санаторно – курортного лечения 157 пациентов (65 в 2006 и 92 в 2009 годах). Проведена оценка назначения 664 назначения лекарственного препарата на этапе реабилитации и 655 назначения по выпискам из карты стационарного больного.
Статистический анализ, расчёты агрегированных показателей проведены с использованием OLAP системы. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами в %, для количественных переменных определялись среднее арифметическое, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения. Значимость результатов определялась с помощью критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке гипотез (р <0.05). Данные представлены в виде M±SE. Статистическая обработка материала проводилась при помощи статистического пакета Statistica 6.0 (Statsoft Inc, США) [10].
Результаты
Таблица 1 — Социально — демографическая характеристика больных, после инфаркта миокарда на этапе реабилитации в 2006 и 2009 годах.
| Показатели | 2006 год | 2009 год |
| Число пациентов, n | 65 | 92 |
| Длительность реабилитации, дней | 24 | 24 |
| Распределение по полу, м/ж | 47/18 | 70/22 |
| Средний возраст, лет | 51,5±1,04 | 52,9±1,05 |
| Сопутствующая АГ, %(n) | 73,8% (48) | 61,9% (57) |
| Сопутствующая ХСН, %(n) | 87,6% (57) | 85,8% (79) |
| Диабет 2 типа, %(n) | 10,7% (7) | 11,9% (11) |
| Диабет 1 типа, %(n) | — | 2,1% (2) |
| Нарушения ритма, %(n) | 10,7% (7) | 7,6% (7) |
| Поражение органов мишеней | ||
| — Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), %(n) | 7,6% (5) | 5,4% (5) |
| — ГЛЖ, %(n) | 7,6% (5) | 21,7% (20) * |
* — p <0.05 по отношению к показателям 2006 года
Всего в исследование было включено 157 пациентов, из которых 65 прошли реабилитацию в 2006 и 92 в 2009 годах. В основном превалировали мужчины, отношение М/Ж на исследуемых сроках составили 2,6/1 и 3,1/1. Средний возраст пациентов на этих сроках составил 51,5±1,04 и 52,9±1,05 года. Пациенты поступившие на этап реабилитации характеризовались полиморбидностью, у них регистрировались различные осложнения: сердечно – сосудистые и сопутствующие заболевания других классов (таб. 1). Подавляющее большинство пациентов в анамнезе имели сопутствующие артериальную гипертензию (АГ) (73,8% и 61,9%) и хроническую сердечную недостаточность (87,6% и 85,8%). В исследуемой популяции превалировал диабет 2 типа, который встречался на исследуемых сроках в 10,7% и 11,9% случаев. По данным таблицы 1 из поражений органов мишеней регистрировались постинфарктный кардиосклероз и гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Кроме того, имелись сопутствующие заболевания других классов: хроническая обструктивная болезнь лёгких, язвенная болезнь желудка, заболевания опорно-двигательного аппарата.
Таблица 2 — Оценка факторов риска у больных после ОИМ на этапе реабилитации в 2006 и 2009 годах
| Показатели: | 2006 | 2009 |
| Наличие дислипидемии указано в клиническом диагнозе, %(n) | 9,2% (6) | 11,9% (11) |
| — В направлении указаны показатели ОХ, %(n) | 76,9% (50) | 86,96% (80) |
| — Уровень ОХ в пределах нормы (3,6 до 5,2 ммоль/л), %(n) | 32,3% (21) | 40,2% (37) |
| — Уровень ОХ выше нормы (5,2 и выше ммоль/л), %(n) | 44,6% (29) | 66,1% (43) |
| Установлен диагноз «Е66 Ожирение», %(n) | 9,2% (6) | 23,9% (22)* |
| — Пациенты, у которых проведена оценка ИМТ, %(n) | 73,8% (48) | 100% (92) * |
| — ИМТ норма (до 24,9), %(n) | 20,0% (13) | 32,6% (30) |
| — ИМТ избыточная масса тела (25 – 29,9), %(n) | 36,9% (24) | 33,6% (31) |
| — ИМТ ожирение, %(n) | 16,9% (11) | 33,6% (31) * |
| Оценка зависимости от никотина: | ||
| — пациенты у которых проведена оценка зависимости, %(n) | 81,5% (53) | 93,4% (86) * |
| — не употребляли никотин, %(n) | 33,8% (22) | 39,1% (36) |
| — употребляли никотина, %(n) | 46,1% (30) | 42,3% (39) |
| — употребление никотина в анамнезе на момент исследования, %(n) | 1,5% (1) | 11,9% (11) * |
* — p <0,05 по отношению к данным 2006 года
В соответствии с утверждёнными в 2007 году клиническими рекомендациями важным элементом реабилитации с точки зрения ДМ является модификация факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний: отказ от курения, нормализация массы тела, коррекция липидного спектра. По данным анализа карт экспертной оценки работа в части модификации ФР была проведена в неполном объёме (таб. 2). Дислипидемия была внесена в окончательный диагноз в среднем только у одного из десяти пациентов. При этом общий холестерин (ОХ) был выше целевых значений у 44,6% и 66,1% пациентов на исследуемых сроках. Из липидного спектра были оценены только уровень ОХ и триглицеридов, ОХ ЛПНП и ОХ ЛПВП не измерялись. У большинства больных не имелось полновесных данных о показателях липидного спектра сыворотки крови, что не соответствовало требованиям рекомендации. В частности, данные о показателях ОХ были только у 76,9% и 86,9% пациентов в 2006 и 2009 годах, соответственно.
Классическим инструментом оценки соответствия массы тела пациента норме является оценка индекса массы тела. В настоящем исследовании в 2006 году этот индекс был оценён у 73,8%, тогда как в 2009 у 100% пациентов (p <0.05). Достижение целевых показателей регистрировалось на исследуемых сроках только у 20,0% и 32,6% пациентов. В 2006 году установленный диагноз ожирения был зарегистрирован только у 9,2% из 16,9% пациентов, а в 2009 году он был значимо выше у 23,9% из 33,6%.
Степень зависимости от употребления никотина в общеврачебной практике устанавливается на основании расспроса. Рекомендуется опросить пациента относительно стажа курения и числа выкуриваемых сигарет в день. По итогам сбора анамнеза врач должен отметить в медицинской документации собранные факты и рассмотреть различные варианты лечения зависимости от никотина, в том числе: дать рекомендации о прекращении курения, рекомендовать психотерапевтическое воздействие, дополнить фармакотерапию препаратами для лечения никотиновой зависимости. В настоящем исследовании по данным медицинской документации оценка факта употребления никотина значимо увеличилась с 81,5% до 93,4%. Стаж и число выкуриваемых сигарет были указаны только в единичных случаях. Распространённость курения оставалась высокой, более 40% пациентов на исследуемых сроках употребляли никотин. Отмечалось значимо большее на 10,4% (p <0.05) число пациентов с никотиновой зависимостью в 2009 году.
Реабилитация включала в себя комплекс различных физиотерапевтических воздействий, способствующих восстановлению функции сердечно-сосудистой системы. Ванны включали в себя: ароматические, контрастные, жемчужные, минеральные. Количество сеансов зависело от функционального состояния пациента и варьировалось от 5 до 10 процедур за исследуемый промежуток времени. У всех пациентов использовался лечебный душ и подводный душ-массаж. Воздействие физическими факторами включала также низкоинтенсивное лазерное излучение, электросон, электрофорез. По показаниям использовалась рефлексотерапия, массаж, психотерапия. Всем пациентам для восстановления функции сердечно-сосудистой системы назначались лечебная физкультура, дозированные физические нагрузки (теренкур). После предварительного обследования диетолог назначал диетическую терапию. В течении всего периода реабилитации врач определял состояние пациента и корректировал план реабилитационных процедур.
Таблица 3 — Анализ назначения ЛП на постстационарном и реабилитационном этапе с использованием индикаторов ВОЗ.
| Показатели | Постстационарный | этап | Этап | реабилитации |
| 2006 | 2009 | 2006 | 2009 | |
| Среднее количество выписанных ЛП, ед. | 4,78±0,15 | 5,01±0,16 | 4,46±0,12 | 4,11±0,11 *, # |
| Число ЛП выписанных по генерическому наименованию, ед. | 0,59±0,09 | 0,57±0,09 | 0,68±0,08 | 0,11±0,03 *,# |
| Число препаратов парентерального введения, ед. | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Число антибактериальных препаратов, ед. | 0 | 0 | 0 | 0,01±0,01 |
| Число одномоментно назначенных препаратов, ед. | 4,78±0,15 | 5,01±0,16 | 4,46±0,12 | 4,11±0,11 *,# |
| Число препаратов на курс введения, ед. | 4,78±0,15 | 5,01±0,16 | 4,46±0,12 | 4,11±0,11 *,# |
| Доля пациентов с полипрагмазией, % (n/n) | 70,5% 36/51 | 64,6% 53/82 | 41,5% # 27/65 | 25,2% *, # 23/91 |
* — p <0.05 по отношению к группе 2006 года
# — P <0.05 к назначениям на стационарном этапе
Всем пациентам назначались два и более лекарственных препарата (таб. 3). В 2006 году пациентам назначали в среднем 4,78±0,15 и 4,46±0,12 ЛП после выписки из стационара и на этапе санаторного лечения соответственно. В 2009 году эти показатели изменились разнонаправленно. Число ЛП назначенных в выписке из карты стационарного больного этапе не изменилось, тогда как на этапе реабилитации регистрировалось достоверное снижение этого показателя на 7,8%.
Важным показателем качества выписки является показатель доли ЛП выписанных по генерическому наименованию. В настоящем исследовании на стационарном этапе этот показатель составил 0,59±0,09 и 0,57±0,09 в 2006 и 2009 годах соответственно. На этапе реабилитации этот показатель в 2006 году составил 0,68±0,08. К концу исследуемого периода этот показатель достоверно снизился до 0,11±0,03.
В настоящем исследовании не было зарегистрировано парентеральных назначений ЛП, а назначения антибактериальных препаратов имели единичный характер.
Показатель пациентов с полипрагмазией имел существенные различия на исследуемых этапах. При выписке из стационарного этапа в 2006 году полипрагмазия наблюдалась у 70,5%, на этапе реабилитации показатель был достоверно ниже и составлял 41,5%. К концу исследуемого периода показатель на стационарном этапе достоверно не изменился и составил 64,6%. На этапе реабилитации больных после ОИМ к концу исследования произошло достоверное снижение частоты полипрагмазии и показатель составил 25,2%.
Таблица 4 — Частота назначения ЛП различных фармакотерапевтических групп пациентам после ОИМ на различных этапах реабилитации (доля пациентов, получавших препараты в %).
| Группы ЛП | Постстацио- нарный этап | Этап реабилитации | ||||
| 2006 | 2009 | 2006 | 2009 | |||
| A | Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ | 0% | 15,9% | 6,2% | 9,9% | |
| B | Препараты, влияющие на кроветворение и кровь | 94,1% | 96,3% | 98,5% | 100% | |
| C | Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы | 100% | 98,8% | 100% | 100% | |
| H | Гормональные препараты для системного использования (исключая половые гормоны) | 0% | 0% | 0% | 0% | |
| J | Противомикробные препараты для системного использования | 0% | 0% | 0% | 1,1% | |
| M | Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы | 0% | 2,4% | 1,5% | 0% | |
| N | Препараты для лечения заболеваний нервной системы | 0% | 0% | 40,0% | 2,2% * | |
| R | Препараты для лечения заболеваний респираторной системы | 0% | 0% | 0% | 0% |
* — p <0.05 по отношению к группе 2006 года.
Стратегия фармакотерапии пациентов после ОИМ предусматривает достижение следующих целей: стабилизация клинического течения заболевания, повышение качества жизни, улучшение прогноза заболевания. По результатам настоящего исследования ЛП групп А «Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ» и С «Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» назначаются подавляющему большинству пациентов (таб. 4). Частота назначения ЛП других групп носила единичный характер. Препараты класса А в 2006 году на стационарном этапе не назначались, тогда как на этапе реабилитации показатель был значимо выше – 6,2%. Гормональные препараты для системного использования (исключая половые гормоны) (группа H) и для лечения заболеваний респираторной системы (группа R) не назначались, хотя в группах присутствуют пациенты, имеющие в анамнезе хронические заболевания лёгких: ХОБЛ и бронхиальную астму. Препараты группы М «Препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы» назначались в 1,5% случаев в 2006 году на этапе реабилитации и в 2009 году в 2,4% случаев на стационарном этапе. Препараты группы N «Препараты для лечения заболеваний нервной системы» на стационарном этапе не рекомендовались. Регистрировался аномально высокий уровень назначения препаратов данного класса на этапе реабилитации в 2006 году, в 2009 эта частота была достоверно ниже и составила 2,2%.
Таблица 5 — Частота назначения ЛП категории С «сердечно сосудистые средства» в разрезе генерических наименований в исследуемые сроки на различных этапах реабилитации после ОИМ.
* — p <0.05 по отношению к группе 2006 года.
# — P <0.05 к назначениям на стационарном этапе
Лечение больных после ОИМ на этапе реабилитации включает в себя использование целого спектра препаратов: антиагрегантов, антикоагулянтов, фибринолитиков, антиангинальных, антигипертензивных, гиполипидемических лекарственных препаратов. Структура назначения лекарственных препаратов на этапе реабилитации не была однозначной на исследуемых сроках (таб. 5).
В группе ЛП для лечения заболеваний сердца (группа С01) регистрировалось значимое снижение частоты назначения с 78,4% до 31,87%. Назначение нитроглицерина на этапе реабилитации не фиксировалось, тогда как на стационарном этапе этот препарат широко использовался. Частота назначения изосорбида мононитрата составила 52,31%, а изосорбида динитрата — 13,85%. К концу исследуемого периода частота назначения этих препаратов значимо снизилась до 27,47% и 1,10%. Значимо снизилось использование кардиоцитопротектора триметазидина с 27,6% в 2006 году до 2,20% в 2009. Назначение молсидомина, дигоксина и ивабрадина носило единичный характер.
При широкой распространённости сопутствующей артериальной гипертензии, частота назначения препаратов подгруппы С02 «Антигипертензивные препараты» гуанфацина и моксонидина на этапе реабилитации и выписки из стационара составила менее 2% как в 2006, так и 2009 годах. Использование диуретиков показанных при сопутствующей АГ или ХСН значимо снизилось с 16,92% (2006 год) до 5,49% (2009 год). Из всего спектра диуретиков использовались только три препарата: гидрохлоротиазид, индапамид и спиронолактон. Значимых отличий от назначений диуретиков на этапе выписки из стационара не отмечалось.
Важным положением вторичной профилактики с точки зрения доказательной медицины является приём b-адреноблокаторов (БАБ) и ингибиторов АПФ (иАПФ) неограниченно долго всеми пациентами [4]. По результатам настоящего исследования ЛП группы БАБ занимали первое место по частоте назначения, в то время как препараты подгруппы РААС были на втором месте. Частота назначения БАБ составила 86,1% и 91,1%%, в 2006 и 2009 годах и была значимо выше частоты назначения на этапе выписки из стационара на 15,56% и 15,72%.
Частота назначения препаратов подгруппы C09 «Препараты, влияющие на ренин — ангиотензиновую систему (РААС)» в 2006 и 2009 годах составила 67,7% и 44,4%, соответственно. На этапах выписки из стационара и реабилитации к концу исследуемого периода зарегистрировано значимое увеличение частоты назначения гиполипидемических препаратов на 14,83% и 67,47%, соответственно. В 2006 году регистрировалось преимущественно назначение метопролола (76,93%). В 2009 году структура назначения изменилась: назначение бисопролола значимо увеличилось с 3,08% до 83,52%, тогда как метопрола снизилось до 5,49%. Назначение карведилола, атенолола носили единичный характер.
Структура назначений препаратов РААС в исследуемые годы различалась: в 2006 году 58,4% всех назначений составил эналаприл, тогда как в 2009 году частота назначения этого препарата снизилась до 30%, а лизиноприла повысилась — с 0 до 13,3%. Из перечня препаратов подгруппы C09C «Антагонисты ангиотензина II» пациентам назначался только лозартан с частотой 3,08% и 1,11% в 2006 и 2009 годах соответственно.
Назначение антагонистов кальция составило менее 8%. Из всего спектра наиболее назначаемым ЛП был амлодипин.
В соответствии с принципами доказательной медицины основой стратегии профилактики рецидива ИМ являются коррекция липидного спектра. И них в 2006 году назначались у 13,8% пациентов. Из всего спектра ЛП данной группы врачи использовали только аторвастатин и симвастатин. В 2009 году частота назначения этих препаратов достоверно повысилась до 82,2% при сохранении спектра назначаемых препаратов. При этом на этапе выписки из стационара частота назначения повысилась на 14,83%.
С целью оценки соответствия медицинской помощи установленным стандартам был проведён анализ соответствия частоты назначения и ориентировочной дневной дозы стандартам и реальной практике (таб. 6).
Таблица 6 — Анализ соответствия назначений лекарственных препаратов на этапе реабилитации стандарту оказания медицинской помощи после инфаркта миокарда (Утверждён приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 230)
* — ОДД (Ориентировочная дневная доза)
Было выявлено, что из 11 лекарственных препаратов назначались лишь только 7 в 2006 и 2 – в 2009 годах. В то же время врачи по показаниям назначали ЛП сверх стандарта: бисопролол, варфарин, фиксированную комбинацию ацетилсалициловой кислоты и магния гидрооксида и др. Фактическая частота назначения АСК, клопидогрела и периндоприла соответствовала установленной стандартом, в остальных случаях имелись существенные различия. PDD дозы во всех случаях существенно отличались от установленной стандартом в меньшую сторону.
Обсуждение
В последние годы ССЗ заболевания, в том числе инфаркт миокарда, приобретают характер эпидемии как в развитых, так и развивающихся странах [11]. В основе ИМ лежит нарушение перфузии коронарных сосудов в большинстве случаев по причине атеросклеротического поражения. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями российского общества кардиологов реабилитация после ИМ основана на изменении образа жизни, модификации ФР, подбора и коррекции фармакотерапии, повышении резервных возможностей сердечно-сосудистой системы на основе дозированных физических нагрузок [4]. В Финляндии за период с 1982 по 1997 годы удалось снизить смертность от ССЗ на 63%. При этом анализ исходов показал, что улучшение качества лечения снизило смертность на 23%, тогда как модификация факторов риска была ответственна за снижение смертности на 53-72% [12]. Исследователями отмечено, что эти стратегии не всегда и не полно реализованы в различных странах [3].
Анализ литературных данных свидетельствует, что ситуация по диагностике и оценке факторов риска в РФ неблагоприятная. Исследователями показано, что уровень АД не контролируется у 32% пациентов, достаточная физическая активность только у 67%, продолжают табакокурение — 18% пациентов, только 18% пациентов имеют ИМТ ниже верхней границы нормы. Медицинскими работниками дан совет в отношении людей с избыточной массой тела в 36%, а в отношении людей с табакокурением в 14% случаев. У 46% пациентов ситуация на амбулаторном этапе не контролируется [13]. Результаты анализа данных настоящего исследования подтверждают положения этого исследования. Содействие в отказе от курения и снижения избыточной массы тела может быть реализованы различным методами, в том числе на основе никотинзаместительной терапии и использования препаратов, регулирующих обмен веществ. По данным настоящего исследования препараты для лечения никотиновой зависимости и избыточной массы тела не назначались на всех исследуемых этапах. Хотя всем пациентам после ОИМ рекомендуется оценка липидного спектра в направлении на реабилитацию указаны только показатели общего холестерина и триглицеридов. Соответственно в условиях дефицита информации врачи не устанавливают корректный диагноз и не назначают адекватную терапию.
Существует мнение, что мужской пол более склонен к заболеваниям ССЗ. В исследовании распространённости сердечно сосудистых заболеваний в Индии из 170 пациентов 72,9% были мужчинами [3]. В нашем исследовании также наблюдается неравноценное соотношение полов с выраженным преобладанием мужчин.
На основании результатов исследования необходимо отметить следующие основные тенденции. Несмотря на относительно небольшой средний возраст пациентов с ССЗ регистрируется полиморбидность. В настоящем исследовании она связана с триадой заболеваний: ИБС, АГ и ХСН. В этих условиях возможности действующих клинических рекомендаций несколько ограничены, поскольку ограниченно определяют тактику врача в условиях взаимодействия этих заболеваний и сочетанного применения ЛП. Сложности комплексного назначения ЛП впервые были описаны ещё в 60-х годах прошлого века [14]. Полученные в настоящем исследовании среднее число препаратов на пациента (4-5) существенно ниже показателей, полученных в других странах при исследовании назначения ЛП среди больных с кардиологической патологией: 9.93 ЛП/чел [15]; 9.68 ЛП/чел [3]. Можно предположить, что разработка и внедрение специального перечня лекарственных препаратов для пожилых пациентов, с одной стороны, позволить улучшить качество терапии, а с другой — оценить рациональность и качество фармакотерапии. Однако, было показано, что внедрение подобных списков не изменяет вероятность возникновения НЛР у пожилых пациентов [16]. Соответственно это делает актуальным разработку клинических рекомендаций для ведения и фармакотерапии геронтологических больных в том числе на этапах реабилитации.
Доля выписки препаратов по генерическим наименованиям крайне низкая и на исследуемых сроках была менее 20%. Эти результаты сопоставимы с данными других исследователей, где этот показатель составил 6% [15]. По нашему мнению, это свидетельствует о существенном влиянии фармацевтической промоции на поведение врачей, формируя различные стереотипы поведения. Низкий уровень выписки по генерическому наименованию может стимулировать медицинских работников к нерациональному использованию финансовых средств как стационара, так и пациента. Решение данной проблемы возможно лишь при формировании системы лекарственного страхования [17].
Данные фармакоэпидемиологического исследования назначения ЛП при проведении реабилитации свидетельствует о неоднозначности регистрируемых изменений. Доказано, что БАБ улучшают прогноз у пациентов после ИМ. Результаты настоящего исследования согласуются с данными исследования КОРИФЕЙ в котором в 15% случаев регистрировались пациенты не получавшие БАБ при наличии показаний. Узкий спектр назначаемых БАБ, по нашему мнению, свидетельствует о недостаточной информированности врачей и данной группе препаратов. Превалирующее назначение эналаприла из всех ИАПФ при единичных назначениях блокаторов рецепторов ангиотензина свидетельствует о плохом контроле качества фармакотерапии в реальной клинической практике.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) помимо антигипертензивного действия, обладают также антиангинальным эффектом и, в соответствии с современными рекомендациями, являются препаратами первой линии после БАБ при лечении стенокардии напряжения. В настоящем исследовании данные препараты назначались в единичных случаях.
Интересны значительные отличия в использовании кардиоцитопротекторов. Считается, что это перспективный класс препаратов [18]. По данным исследования BEAUTIFUL положительное влияние на прогноз оказывал ивабрадин снижая риск возникновения инфаркта миокарда на 42% [19]. По данным исследователей отмечается использование практикующими врачами никорандила (23,5%) и ивабрадина (18,98%). В существующих клинических рекомендациях данные ЛП также рекомендованы к применению [4]. Низкая частота использования свидетельствуют с одной стороны о недоступности препаратов данной группы, а с другой непонимание возможностей данных лекарственных препаратов.
В клинических рекомендациях важным элементом фармакотерапии является назначение препаратов для нормализации липидного спектра. Несмотря на то, что врачами назначались данные препараты стандарты не регламентируют их назначение. Следует особо подчеркнуть, что стандарт оказания санаторной помощи после инфаркта миокарда [7] не содержит раздела фармакотерапии, что делает невозможным его использование для оценки соответствия фармакотерапии.
Спектр используемых липидоснижающих препаратов крайне узок, в 2006 году уровень назначения их был недостаточен и составлял 13,8%. Эта цифра значительно ниже показателя 68,5%, полученного в другом исследовании [15]. Из всего спектра препаратов для нормализации липидного спектра практически используются только статины. Результаты исследования показывают, что основным препаратом является симвастатин и аторвастатин. К сожалению, врачи не привержены к липидоснижающей терапии как инструменту коррекции дислипидемии. По нашему мнению, этот подтверждается тем, что врачи не используют комбинации препаратов, например, аторвастатин и фенофибрат, в отличие от зарубежной медицинской практике, частота комбинаций в которых достигает почти 20% [3]. Кроме того, используемые дозы монотерапии аторвастатином и симвастатином ниже DDD.
Большинство исследователей постулирует, что внедрение стандартов способствует повышению качества медицинской помощи, однако выводы сделанные в этих исследования базируются на субъективных рассуждениях авторов, а не на основе принципов доказательной медицины и контролируемых исследованиях. Стандарт имеет частоту и кратность, которая может быть получена путём построения клинико-экономических матриц [20]. Однако, при разработке стандартов рекомендовалось частоту и кратность устанавливать на основании согласованного мнения экспертов. Стандарт не выделяет различий с препаратами с модифицированным высвобождением. В нашем исследовании использовался метопролол с модифицированным высвобождением использование которых позволяет увеличить комплаентность и эффективность фармакотерапии.
Полученные факты свидетельствуют об ограниченности использования стандартов как инструмента контроля качества фармакотерапии, поскольку не учитывают вариацию клинической практики, не отражают лечение сопутствующих заболеваний, не позволяют однозначно интерпретировать выявленные изменения с позиции положительных и отрицательных изменений.
Выводы
Фармакотерапия больных при вторичной профилактике ИМ не полностью соответствует принципам доказательной медицины. Ассортимент используемых ЛП уже, а дозы ниже рекомендованных современными клиническими рекомендациями. Малочисленность перечня используемых лекарственных препаратов может свидетельствовать о недостаточной информированности врачей об особенностях использования ЛП. Эффективность реабилитации остаётся недостаточной.
Ограниченность стандартов санаторно – курортного лечения и реабилитации больных после инфаркта миокарда требует их пересмотра на основе существующих клинических рекомендаций и принципов доказательной медицины.
Соответственно исследования рациональности назначения лекарственных препаратов являются частью стратегии повышения продолжительности и качества жизни населения, также как снижения бремени сердечно-сосудистых заболеваний на экономику страны, снижения необоснованных расходов населения. Результаты исследования представляют обратную связь для практикующих врачей в части содействия им в повышении качества их медицинской практики. Необходимо более широкое внедрение медицинских аудитов назначения лекарственных препаратов как элемента системы управления качеством фармакотерапии в ЛПУ.