Влияние социальных факторов на смертность населения

Переход РФ к рыночной экономике в 1991 году сопровождался повышением смертности и снижением рождаемости, что привело к отрицательному приросту населения. Механизмы этого явления до конца не изучены. Настоящее исследование было проведено с целью анализа динамики смертности населения и влияние на нее социальных факторов за 1992 — 2012 годы. Демографические данные и показатели социального благополучия населения получены при анализе общедоступных баз данных. Было выявлено, что показатель денежных доходов населения, доля доходов от оплаты труда, индекс Джини не коррелировали с показателем общей смертности населения. Динамику, сходную с изменением общей смертности населения, имел показатель доли населения с доходами ниже прожиточного минимума, который коррелирует с уровнем бедности в стране. Построенные нами регрессионные модели зависимости смертности населения от доли населения ниже прожиточного минимума были достоверными, и их анализ позволил констатировать, что снижение доли населения ниже прожиточного минимума на 1 % соответствует снижению смертности населения от всех причин на 20 — 25 человек на 100 тысячу населения. В 2013 году вклад фактора бедности в смертность населения составил 30%. Структурный анализ показал, что изменение смертности от сердечно — сосудистых заболеваний и внешних причин соответствовал изменению доли населения с доходами ниже прожиточного минимума, тогда как для новообразований такой закономерности не регистрировалось. Проведенное нами исследование свидетельствует о роли социальных факторов в смертности и необходимости их учета при разработке государственных и региональных программ социального развития. Следует подчеркнуть, что для снижения смертности населения необходимо улучшение уровня жизни, использование мер поддержки социально неблагополучных слоёв общества.

Введение

Конец 20-го века во всех развитых странах ознаменовался существенным изменением смертности населения и ее структуры. В Советском Союзе и странах Европы с 50-х до 90-х годов наблюдалось постепенное снижение смертности. Общепринято, что эти явления были связаны с развитием системы здравоохранения, внедрением новых медицинских технологий, повышения доступности лекарственных препаратов (ЛП) для населения [8].

При распаде Советского Союза и перехода к либеральной рыночной экономике в России произошли существенные демографические сдвиги. Повышение смертности при снижении рождаемости привели к отрицательному приросту населения в РФ с 1991 года. Этот феномен описан в литературе как «Русский крест» [8]. Отрицательные тенденции сохранялись на протяжении двадцати лет и начиная с 2013 года прирост населения РФ стал положительным.

Несмотря на значительное число работ в данной области причины смертности остаются до конца не раскрытыми, поэтому разработка путей снижения смертности остается актуальной задачей медицины.

С целью анализа закономерностей изменения смертности населения в последние годы и влияние социальных факторов на эти показатели было проведено настоящее исследование динамики смертности населения в РФ за 1992 — 2013 годы и оценка роли социальных факторов.

Материалы и методы исследования

Демографические данные и показатели социального благополучия населения получены при анализе базы данных ВОЗ «Здоровье для всех» (data.euro.who.int), баз данных и ежегодных отчётов Федеральной службы государственной статистики РФ (www.gks.ru) с 1992 по 2013 годы. В исследование включены демографические (общая смертность и смертность по отдельным классам причин) и социальные (денежные доходы населения, доля доходов от оплаты труда, индекс Джини, доля населения с доходами ниже прожиточного минимума (ПМ). На основе данных строились динамические ряды, их графическая визуализация. Для анализа значимости трендов использовали кумулятивный Т-критерий.

Проводилось построение линейных регрессионных моделей и оценка их достоверности. Анализ проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 7.0. [9].

Результаты и их обсуждение

За последние 20 лет повышение показателя смертности населения происходило неоднозначно. Максимальные значения этого показателя регистрировались в 1994 и 2003 году и составляли 15,6 и 16,4 человек на тысячу населения соответственно. Начиная с 2003 года регистрировалось достоверное однонаправленное снижение этого показателя. Однако, при сравнительной оценке смертности населения ряда стран и РФ было выявлено, что этот показатель оставался более высоким в РФ, чем в странах Европы. По базе данных ВОЗ показатель смертности населения стран в 2010 году составлял: Финляндии – 573,77; Франции — 500,62; Италии — 478,12 чел. на 100 тыс. населения. Это позволяет констатировать о значительных резервных возможностях снижения смертности населения в нашей стране. По данным отечественных демографов высокая смертность населения РФ может быть связана с высокой распространённостью факторов риска, таких как потребление алкоголя, табакокурение, недостаточным финансированием здравоохранения и низким качеством медицинской помощи [8].

На рисунке 1 представлены показатели смертности населения от всех причин и значения индекса Джини за период 1992 – 2013 годов. Анализ графиков, представленных на рисунке 1 отражает наличие определённых закономерностей изменения смертности. Динамика смертности имела два периода повышения: 1992 – 1994 и 1998 – 2003, а также два периода снижения: 1994 — 1998 и 2003 – 2013 годы.

Если сопоставить данные изменения с социальными факторами можно отметить следующие закономерности. По данным литературы в 1992 году уровень жизни резко ухудшился в связи с переходом на рыночную экономику и изменение экономического строя [2]. Кризис 1998 года был связан с банковской сферой и сопровождался девальвацией национальной валюты, снижением заработной платы и покупательной способности населения [11]. После этих событий наблюдался подъем уровня смертности населения. Это свидетельствует о влиянии социальных кризисов на демографические показатели [4].

Для анализа гипотезы была проведена оценка корреляции уровня смертности и различных показателей уровня жизни. Общепринято связывать   с благосостоянием населения группу показателей, основными из которых являются: денежные доходы населения, доля доходов от оплаты труда, индекс Джини и др. Визуальный анализ графиков изменения показателей во времени не выявил какой-либо взаимосвязи показателя смертности населения со значениями индекса Джини (рис. 1). Сходные разнонаправленные тенденции наблюдались при сопоставлении исследуемого показателя с денежными доходами населения, долей доходов от оплаты труда. Показатель доли населения с доходами ниже ПМ и общей смертности населения имели сходную динамику (рис. 2).

Для проверки достоверности исследуемой связи и ее количественной оценки были построены регрессионные кривые для периодов 1995 — 2001 и 2002 -2013 годы (рис. 3).

На основе данных регрессионного анализа были построены следующие уравнения:

y= 977.06+19.08*x (r=0.80; p=0.029; r²=0.64)

y=1090.50+25.51*x (r=0.88; p=0.0001; r²=0.78)

Анализ этих регрессионных уравнений позволяет сделать выводы о вкладе социального фактора в смертность населения: снижение доли населения ниже прожиточного минимума на 1 % соответствует снижению смертности населения от всех причин на 20 — 25 человек на 100 тыс. населения. То есть, снижение уровня бедности сопровождается снижением смертности населения государства. Если полагать отсутствие фактора бедности, т.е. отсутствии населения с доходами ниже прожиточного минимума (показатель регрессионной кривой равен 0), то смертность составит 977,06 и 1090,50 чел. на 100 тыс. населения.

Влияние низкого уровня жизни на повышение смертности населения изучено во многих зарубежных исследованиях. Проведённые нами ранее исследования также выявили, что страны с высоким уровнем валового национального продукта (ВВП) на единицу населения (ЕН) (GDP per capita) имеют более высокую ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ) [10]. Влияние уровня жизни на смертность имеет свою специфику. Для стран с переходной экономикой связь между ОПЖ и ВВП ЕН была значимой только на первых этапах реформ в период 1989 – 1994 годы [4]. По нашим данным в этом периоде наблюдались аномальные изменения– снижение доли населения с доходами ниже ПМ сопровождалось ростом смертности (рис. 2).

Предполагалось, что снижение уровня жизни должно затрагивать социально незащищённые слои населения: дети, лица пенсионного возраста и повышение уровня смертности должно наблюдаться в первую очередь в этих категориях. Было выявлено, что в развивающихся странах: Бразилии, Индии взаимосвязь между смертностью и уровнем дохода реализуется в большей степени среди детей и старших возрастных групп населения [15]. При анализе динамики детской смертности в странах «постсоветского блока» эта закономерность не была подтверждена. При практически неизменной детской смертности основной ее прирост наблюдался среди трудоспособного населения [4]. Подобный «парадокс смертности» не может быть объяснён только с позиции падения доходов населения на фоне кризиса.

Одна из проблем сопоставления закономерностей, полученных в зарубежных исследованиях, заключается в том, что критерии и определение бедности в РФ, странах Европы, Канады и США различается. В РФ принят нормативный критерий прожиточного минимума, который учитывает минимально необходимый для жизни набор продуктов, товаров и услуг. ПМ учитывает лишь минимальный набор лекарственных препаратов для лечения хронических заболеваний. В Европейских странах, Канаде, США критерии бедности основан также на минимальном уровне дохода, устанавливаемого в зависимости от среднего дохода в данном регионе или по стране. При таком подходе уровень бедности в РФ несколько занижен [7, 12].

Для понимания влияния «бедности» на структуру смертности были изучены зависимости показателей смертности от болезней системы кровообращения, новообразований и внешних причин от доли населения с доходами ниже ПМ. Было выявлено, что смертность от сердечно — сосудистых заболеваний и внешних причин соответствует изменению доли населения с «низкими» доходами (рис. 4,5). Для новообразований такой закономерности не регистрируется (рис. 6).

Роль низкого уровня жизни в развитии сердечно-сосудистых заболеваний описана в литературе [4, 13]. Однако остаются не ясными причины этого явления. Большое число работ в качестве основной причины высокой смертности выдвигают широкую распространённость факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): артериальная гипертония (АГ), курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, ожирение, хроническое психоэмоциональное перенапряжение [1]. По мнению других исследователей распространённость факторов риска в РФ не превышает показателей Европейских стран и основным фактором является эффективность системы здравоохранения [6]. Подобное различие в понимании механизмов смертности порождает противоречия в необходимых направлениях реформ, которые должны включать меры не только медицинского, но и социального характера.

На основании получения дохода ниже установленного порога в Европейских странах принимается решение о расширении мер социальной поддержки, в том числе оказание дополнительной медицинской помощи (например, включение в страховку стоматологической помощи) и лекарственное страхование (получении субсидий на покупку ЛП). В США доход ниже федерального уровня бедности является основанием для получения государственной системы медицинского страхования [12]. В РФ система лекарственного страхования отсутствует и бесплатно предусмотрено обеспечение ЛП только стационарной помощи. На амбулаторном этапе для лечения хронических заболеваний население покупает лекарственные препараты за собственный счёт. Основанием для получения безвозмездных (льготных) препаратов является вхождение в список льготников, основным критерием которого является наличие инвалидности. Соответственно для населения с доходами ниже прожиточного минимума и не имеющего инвалидность доступность лекарств ограничена. Это сопровождается снижением комплаенса к приёму ЛП, хронизации и утяжелению течения заболевания. Определённый вклад в снижение доступности медицинской помощи для малоимущих слоёв вносит либерализация рынка лекарственных препаратов и оказания медицинских услуг учреждениями здравоохранения. Соответственно одной из возможных причин парадоксального повышения смертности от ССЗ является заниженный уровень бедности (скрытая бедность) и отсутствие лекарственного страхования, которые опосредуют несбалансированное питание, отсутствие профилактики и недоступность лекарственных препаратов для лечения и профилактики заболеваний. При переходе на рыночные механизмы хозяйственной деятельности в РФ необходимо повышение эффективности механизмов поддержки населения.

Определённая закономерность связана с волнообразным характером смертности. Длина периода повышения общей смертности после кризиса составляет около трех — пяти лет. После кризиса 1991 года смертность населения возрастала в течение трех лет до 1994 года. Дефолт 1998 года сопровождался ростом смертности в течение пяти лет, завершившийся в 2003 году. По мнению ряда авторов, указанные факты свидетельствуют о комплексности влияния социальной нестабильности на смертность, которое объясняют сменой политического курса государства, трансформацией системы здравоохранения от бюджетной к страховой, снижением покупательной способности населения, повышением доступности алкоголя, снижением доступности медицинской помощи за счёт либерализации [4, 7, 8, 14].

  Мнение относительно роли качества медицинской помощи и снижение покупательной способности населения не объясняет, почему при советской системе здравоохранения, имевшей меньшие ресурсы и определённые дефекты организации прирост населения был положительным, а смертность ниже многих стран Европы, в том числе Германии. Употребление алкоголя и другие вредные факторы имеют распространённость в РФ сопоставимую со странами Европы, имеющими низкие показатели смертности [6].

По нашему мнению, снижение уровня жизни способствует повышению социального стресса в обществе, что сопровождается ростом «скрытой» заболеваемости ССЗ, максимум смертности, от которой приходится на 3-5 год после кризиса, когда умирает основная часть «пострадавшего» населения. Следует учитывать и искажения статистики смертности в эти периоды, связанные с отнесением к смертности от ССЗ случаев гибели от употребления психоактивных веществ, в том числе алкоголя, случаев внезапной смерти (в половине случаев внезапной смерти у мужчин была скрытая ишемическая болезнь сердца) или смерти на дому без морфологического подтверждения [3]. Негативный социальный фон характеризуется «психическим» неблагополучием, который повышает заболеваемость и смертность от ССЗ. По данным органов государственной статистики показатель заболеваемости депрессией, которая рассматривается как самостоятельный фактор риска кардиологических заболеваний, в 1991 году составлял 11,1 чел., а к 1997 году снизился до 2,5 чел. на 100 тыс. населения. В пользу роли снижения уровня жизни в развитии психогенных факторов и повышении смертности свидетельствует также увеличение смертности от насильственных причин [3, 8].

ВОЗ определила семь ведущих факторов риска, вносящих основной вклад в преждевременную смертность населения: повышенное артериальное давление (35,5%), дислипидемия (23%), курение (17,1%), несбалансированное питание (12,9%), ожирение (12,5%), злоупотребление алкоголем (11,9 %), низкая физическая активность (9%) [8]. Однако, эти данные рассчитаны на основе анализа популяций благополучных стран Европы без учёта социальных факторов. Полученная в нашем исследовании математическая модель смертности населения позволяет сделать заключение о том, что в 2013 году фактор уровня жизни (11% населения с доходами ниже ПМ) внёс около 30% в структуру смертности. По оценке Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в России течение 2013 года социальные факторы стали причиной более 144,1 тыс. случаев смерти занятого населения (76 %) и более 5,8 млн. случаев заболеваний (35%) [5].

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости снижения смертности населения не только на основе мер медицинского характера: борьба с факторами риска (контроль артериального давления, борьба с ожирением и гиподинамией и т.д.), повышения качества медицинской помощи, но и улучшения уровня жизни населения и поддержки социально неблагополучных слоёв общества. Необходимо использовать методы психологической поддержки населения и противодействия «стрессу». В периоды экономических кризисов необходима разработка и внедрение комплексных региональных программ противодействия социальной дезадаптации населения и снижения смертности. Результаты исследования позволяют сделать вывод о необходимости учёта социальных факторов при планировании региональных программ развития здравоохранения. Перечень факторов, влияющих на смертность населения необходимо дополнить показателем доли населения с доходами ниже ПМ и включить его в перечень индикаторов оценки социально – экономического состояния регионов.

Литература

1. Бойцов С.А., Балыгин М.М. Заболеваемость, инвалидность и смертность от сердечно-сосудистой патологии в Российской Федерации // Федеральный Справочник Здравоохранение России.- Том №8.- 2006.- С. 434–438.
2. Бойков В.Э. Социально-политические факторы развития российского общества // Социологические исследования.- 1995.- № 11.- С. 43–52.
3. Димов А.С., Герцен К.А., Максимов Н.И. Медико-философский анализ ситуации смертности в России // Проблемы экспертизы в медицине.- 2014.- Т. 53. № 1.- С. 14–19.
4. Кинг Л., Стаклер Д. Массовая приватизация и рост смертности в посткоммунистических сстранах // Мир России.- 2007.- Т. 16. № 3.- С. 112–131.
5. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году: Государственный доклад.- Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2014.- 191 С.
6. Рагозин А.В., Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Эффективность национальной системы здравоохранения: соответствует ли используемая модель финансирования здравоохранения объективным условиям страны // Здравоохранение Российской Федерации.- 2013.- № 5.- С. 3–8.
7. Рудакова О., Шатунова Н. Малообеспеченность и бедность населения как угроза экономической безопасности России // Управление персоналом.- 2008.- № 10.- С. 50–52.
8. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года».- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 96 С.
9. Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Математическая статистика в экспериментальной и клинической фармакологии.- Казань: Медицина, 2006.- 374 С.
10. Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Сравнительная оценка эффективности систем здравоохранения различных стран // Вестник Санкт-Петербургского Университета Серия 11 Медицина.- 2013.- № 2.- С. 214–221.
11. Ширнаева С.Ю. Макроэкономическая стабилизация после кризисов 1998 и 2008 годов: статистический аспект // Фундаментальные исследования.- 2011.- № 12-3.- С. 666–669.
12. Ayanian J.Z. Michigan’s Approach to Medicaid Expansion and Reform // N. Engl. J. Med.- 2013.- v. 369.- p. 1–3.
13. Reddy K.S., Yusuf S. Emerging Epidemic of Cardiovascular Disease in Developing Countries // Circulation.- 1998.- v. 97. № 6.- p. 596–601.
14. Stuckler D., King L., McKee M. Mass privatisation and the post-communist mortality crisis: a cross-national analysis // The Lancet.- 2009.- v. 373, № 9661.- p. 399–407.
15. The impact of changing health indicators on infant mortality rates in Brazil, 2000 and 2005 // Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health.- 2009.- v. 26. № 6.- p. 478–484.