Система возмещения затрат и управленческого учета в медицинских учреждениях на основе смешанного случая

Хафизьянова Р.Х., И.М. Бурыкин, Г.Н. Алеева. Система возмещения затрат и управленческого учета в медицинских учреждениях на основе смешанного случая // Экономика здравоохранения.- 2010.- № 151.- c. 44–51.

Введение

Построение эффективной системы менеджмента является краеугольным камнем развития современного здравоохранения. Основные вопросы, которые требуется решить, конструируя ту или иную модель здравоохранения, связаны со стоимостью медицинских услуг и порядком оплаты за их оказание. На настоящий момент разработанные и используемые подходы к оплате медицинских услуг или системы возмещения затрат можно разделить на две основные группы: проспективные и ретроспективные. Общепринято, что эти две системы оплаты в историческом аспекте являются этапами становления систем возмещения затрат за оказанную медицинскую помощь в рамках построения государственных систем здравоохранения. Следует очень осторожно подходить к используемым рядом авторов сопоставлений оплаты за оказание медицинской помощи с системой оплаты в других областях человеческой деятельности, в которых оказываются услуги. Такие подходы в ряде случаев не получили практического подтверждения и оказались ошибочными [Хальфин, 2006;  Enthoven A.C., 1978].

Система здравоохранения имеет очень много специфических отличий, в отличие от большинства других сфер оказания услуг, что требует принятия сложных и обоснованных решений при разработке принципов оплаты за медицинскую помощь. Важной исходной предпосылкой является то, что прямое управление медицинскими учреждениями в отношении того каким пациентам и в каком объеме оказывать медицинская помощь представляется сложным. Это является причиной значительной вариации таких параметров, как стадия, степень тяжести и нозологическая форма заболевания пациентов поступающих в медицинское учреждение, объем оказанной им помощи, эффективность проведенного лечения, т.е. затраты на единицу результата. С другой стороны, в учреждениях здравоохранения необходимо построение системы управленческого учета, позволяющей обеспечить эффективность лечебно – диагностического процесса и рентабельность этой деятельности.

Ретроспективные системы, реализуемые в лечебном учреждении, были основаны на возмещении оплаты за оказание медицинской помощи по факту ее оказания. В рамках нее поставщик медицинских услуг выставлял пациенту — получателю медицинских услуг или страховой организации счет на оплату всей совокупности оказанных услуг. Подобная система хорошо себя оправдала в условиях низкой вариации стоимости медицинских услуг, существовавшей до 60-х годов прошлого века.

Достижения современной науки позволили внедрить в медицинскую практику высокотехнологичные и дорогостоящие методы лечения и затраты на здравоохранение начали расти в геометрической прогрессии. В частности, стоимость государственной программы медицинской помощи в США выросла с $7.7 биллионов долларов в 1970 году до $224 в 2000 году [Witte K.K., 2008; Vladeck B.C., 2001]. При этом прирост эффективности и качества медицинской помощи оказался значительно скромнее. Используя экономические категории можно отметить, что на каждую дополнительно вложенную единицу финансовых затрат, организаторы здравоохранения получали все менее значительный прирост эффекта. Подобная ситуация заставила правительства США и стран Европы решить вопрос о реорганизации системы возмещения затрат (reimbursement system) за медицинскую помощь, контроле за обоснованностью назначения медицинских процедур и оценки соответствия качества оказанной медицинской помощи к ее затратам. В дальнейшем многими исследователями также было показано, что в современном здравоохранении ретроспективные системы оплаты не эффективны в связи с тем, что отсутствие сдерживающего
фактора приводит к росту расходов на здравоохранение [Vrangbæk, K.K., 2007; Martinussen P.E., 2009].

Проспективная система оплаты

В рамках необходимости сдерживания затрат была сформулирована концепция проспективной оплаты за медицинскую помощь в рамках которой стоимость лечения пациента рассчитывалась до момента поступления его в стационар. Одним из ключевых положений концепции развития системы сдерживания затрат является создание стимула для  врачей; использовать госпитальную помощь и другие ресурсы экономно, при этом экономия не должна снижать необходимый объем медицинской помощи [Enthoven A.C., 1978]. Одним из методов, позволявших решить подобное противоречие является построение классифицирующей системы, который позволяет соотнести затраты пациента на лечение и его клиническую характеристику [Thompson, 1979].

Первая классификационная система была разработана в исследовательском центре при Йельском университете (Yale University Center for Health Studies). Исходный документ содержал описание 383 классификационных групп, которые стали основой для системы проспективного возмещения затрат [Buck, C.R, 1977] и построения на ее основе финансирования системы учреждений здравоохранения США, оказывающих медицинскую помощь в рамках государственного задания [Fetter, R.B.,. 1976; Fetter, R.B.,.1977; Fetter, R.B.,.1978]. Следует отметить, что изначально система была предложена для решения задач, связанных с оценкой использования ресурсов, выявлением аномально продолжительного пребывания в стационаре и определения областей деятельности медицинских учреждений, имеющих низкую затратную эффективность [Lewis S, 1984].

В качестве инструмента для анализа была разработана интерактивная компьютерная система, которая на основе факторного и кластерного анализа выявляла однородные группы пациентов (Рис.1). Сформированные таким образом группы получили название диагностически – связанных групп (англ. diagnostic related group, DRG). В качестве факторов были выбраны такие переменные как возраст, степень тяжести заболевания, выполнение различных пособий (операции, инвазивные исследования) и.т.д.

В основе построения исходной классификации были положены основные диагностические категории (англ. major diagnostic categories, MDC) сформированные по отдельным анатомическим системам (Таб. 1)

Таблица 1 — Пример основных диагностических категорий (ОДК) используемых при формировании проспективной системы оплаты на основании DRG.

Код	Название DRG группы
MDC 1	Diseases and Disorders of the Nervous System	Заболевания и патологические нарушения нервной системы
MDC 2	Diseases and Disorders of the Eye	Заболевания и патологические нарушения глаз
MDC 3	Diseases and Disorders of the Ear, Nose, Mouth and Throat	Заболевания и патологические нарушения уха, носа, рта и глотки
MDC 4	Diseases and Disorders of the Respiratory System	Заболевания и патологические нарушения дыхательной системы
MDC 5	Diseases and Disorders of the Circulatory System	Заболевания и патологические нарушения сердечно – сосудистой системы
…	…	…

Было показано, что вклад каждого фактора в вариацию продолжительности лечения был свой для каждой диагностической группы. Например, в одних ОДК возраст был статистически значим при дихотомическом делении (0-50 и 51 и выше), в других ОДК значимость наблюдалась при делении на три категории. В ряде факторов значимость переменной возраста вообще отсутствовала. На основании этих данных внутри каждой основной диагностической группы выделялись отдельные подгруппы, которые и сформировали основной перечень DRG. С учетом переменных каждая ОДК последовательно делилась на подгруппы в зависимости от важности и значимости переменных, наличия/отсутствия хирургического пособия, возраста, пола, сопутствующих состояний и заболеваний. С математической точки зрения исследователи вводили дополнительные переменные с целью максимального снижения межиндивидуальной вариабельности продолжительности лечения в каждой группе. Длительность терапии была взята в качестве суррогатного критерия для представления объема использованных материальных ресурсов, так как предполагалось, что чем больше проводит пациент в учреждении, тем больше ресурсов затрачивается на данного пациента [Lewis S, 1984].

В соответствии с изложенными фактами, система DRG (diagnostic related groop) и имела три ключевые характеристики:

1. легкость в обращении – число групп достаточно для работы и манипуляции;
2. каждая группа содержательна с точки зрения медицинской практики – т.е. в основе группы лежит лечебно-диагностический процесс; основные диагностические категории соответствуют основным группам международной классификации болезней;
3. группы имеют статистически стабильное распределение используемых ресурсов внутри совокупности всех пролеченных в стационаре пациентов.

Дальнейшая доработка системы DRG заключалась в распределении кодов МКБ – 10 по указанным группам.

Состав основных диагностических групп, соответствующих отдельной системе органов, состоял из 25 групп, однако часть пациентов вышла из общей закономерности в связи с экстремально большим объемом использованных ресурсов. Эта группа пациентов вошла в состав пре-ОДК DRG (pre-MDC DRG) групп. Для таких групп пациентов присвоение DRG группы осуществлялась, минуя ОДК классификацию. Пре-ОДГ DRG включается в себя группы пациентов, требовавших пересадку органов, выполнение трахеостомии и.т.д. В качестве примера можно привести DRG группу №103 пересадка сердца или имплантация кардиостимулятора.

Построение изоресурсных групп также интересно в контексте построения систем управленческого учета. Говоря об управленческом учете необходимо сказать, что это процесс в рамках медицинской организации, который обеспечивает управленческий аппарат организации информацией, используемой для планирования, собственного управления и контроля за деятельностью организации [Аткинсон Э.А., 2006]. Иными словами управленческий учет – это построение системы учета, позволяющей принимать эффективные управленческие решения и предотвращать кризисные явления.

В ретроспективной системе оплаты труда за оказанием медицинской помощи единицами учета и планирования являются: медицинское исследование, врачебная или сестринская манипуляция, расходный материал, и.т.д. Эти единицы напрямую связаны с доходами учреждения. В проспективной системе единицей учета и планирования является койко-день по каждой ДСГ группе, поскольку он входит в процессе расчета стоимости медицинской помощи. Изменение единица учета для возмещения затрат позволяет сформировать новую систему стимулов в системе учреждение-врач-пациент и изменить мотивацию персонала медицинского учреждения при оказании медицинской помощи. В этих условиях простое увеличение объема медицинских услуг не приведет к повышению прибыли учреждения.

Как показали результаты ряда исследований, для большинства клиник отдельные DRG группы являются прибыльными, тогда как другие — нет. Поэтому учреждения будут стремиться к оказанию прибыльной помощи, и ограничению бесприбыльной. Этот фактор может ограничить доступность медицинской помощи. По мнению исследователей, формирование ОДГ групп на основе слабо агрегированных кластеров и наличие большого количества субъектов, оплачивающих медицинскую помощь на рынке медицинских услуг, дает учреждениям здравоохранения больше возможностей к максимизации прибыли за счет перераспределения оказания медицинской помощи и за счет прибыльных категорий пациентов. С другой стороны, формирование сильно агрегированных кластеров и наличие малого количества субъектов, оплачивающих медицинскую помощь, приводит к формированию предельного уровня прибыльности [Lewis, 1984; Martinussen P.E., 2009].

В соответствии с вышеизложенным, в рамках проспективной системы возможна реализация двух стратегий.  Стратегия увеличения прибыли возникает, в случае если единицы оплаты в значительной степени дифференцированы и на рынке присутствует большое количество небольших участников (плательщиков) (рис. 2).

В этом случае медицинские организации стремятся максимизировать прибыль за счет препятствия госпитализации «высокозатратных пациентов» и расширяя объем и сервис для услуг приносящих прибыль. В случае использования высокоагрегированных единиц оплаты и присутствия на рынке крупных плательщиков (страховщиков), повысить прибыль за счет дифференцирования секторов оказания медицинских услуг не удается и одной из оптимальных является стратегия сдерживания затрат на лечение пациентов. Используемые в развитых странах системы оплаты являются некоторым балансом в борьбе этих стратегий [Lewis 1984].

Различия в затратах у медицинских учреждений связаны с такими факторами, как используемые схемы лечения, эффективностью проводимой терапии, оснащенностью оборудованием и внедрение системы DRG позволит снизить вариабельность этих параметров, стимулируя учреждения к рационализации собственной медицинской практики, выбирая наиболее оптимальные и эффективные системы лечения.

Создание системы DRG также связано с управленческим учетом. В медицинском учреждении для нужд управления имеется как минимум два типа финансового учета: бухгалтерский и управленческий. В рамках первого описывается общее финансовое состояние организации: оплата налогов, платежный баланс, общие расходы и доходы. В коммерческих организациях важным моментом является прибыль. Для управления организацией данная система не пригодна в силу того, что процессы организации не увязаны с ее показателями: прибыль, расходы.

Более важным, с точки зрения менеджмента, является управленческий учет, в рамках которого возможно получение информации необходимой для принятия управленческих решений (рис. 3). Исторически до появления системы DRG управленческий учет был ориентирован на подразделения медицинской организации, в рамках которой позволял руководителям учреждений и отделений планировать свою деятельность. Показателями эффективности работы подразделения были количество выполненных медицинских процедур и качество их выполнения. В результате с управленческой точки зрения процесс лечения пациента был раздробленным и оценить эффективность лечения (соотношения затрат на результат) с точки зрения законченного случая становился проблематичным. Необходимой задачей руководителей подразделений медицинского учреждения было выполнение плана медицинских процедур для максимизации использования ресурсов и персонала. После перехода на систему оплаты по DRG группам система управленческого учета является инструментом мониторинга и поддержания финансовой стабильности медицинского учреждения. В частности, ее использование позволяет оценить баланс между затраченными на лечение ресурсами и объемом возмещенных финансовых затрат. Подобная информация позволяет избежать возникновения финансового дефицита в медицинском учреждении.

В контексте DRG групп в литературе можно встретить также понятие смешанный случай (case-mix), согласно которому понимается перечень случаев госпитализации и заболеваний, требующих относительно равный объем медицинских ресурсов, и возмещение затрат по которому может иметь одинаковую стоимость [Sanderson 1992; Thompson, 1979]. Смешанный случай является характеристикой однородной группы пациентов, а DRG один из методов построения этих групп и расчета стоимости возмещения затрат. Оценка эффективности деятельности организации в системе управленческого учета, построенной на основе смешанного случая (case-mix)  будет совершенно иной. Основной задачей является поддержание баланса между результатом лечения и затраченными ресурсами и на первое место выходит необходимость совершенствования процесса в целом, а не только отдельно взятого подразделения [Martinussen P.E., 2009].

Другой аспект связан с тем, что DRG система оперирует гораздо меньшим объемом учетных единиц при осуществлении взаиморасчетов между получателем и плательщиком медицинских услуг (учетная единица – единица, имеющая стоимостное выражение и используемая для экономических расчетов). Если в обычной системе перечень медицинских процедур, обладающих разными характеристиками, достигает четырех – пяти тысяч, то число DRG групп составляет не более тысячи. Это облегчает работу управленцев в части оценки эффективности работы на всех этапах процесса. Таким образом, управленческий учет на основе смешанного случая позволяет получить инструмент повышения эффективности оказания медицинской помощи. Учитывая, что лечащий врач ответственен за координацию лечебно-диагностического процесса и назначении тех или иных процедур, использование DRG системы возмещения затрат значительно повышает ответственность врача в части обеспечения эффектиности лечения пациентов. Это находит свое отражение в стремлении врачей зарубежных клиник назначать как можно более эффективные лекарства и процедуры.

Бюджетная система финансирования, существовавшая в СССР до момента перехода на систему медицинского страхования являлась одной из причин низкой эффективности системы здравоохранения. В отсутствии системы мотивирующих стимулов и необходимости сдерживания затрат развитие учреждений здравоохранения тормозилось и системы управленческого учета не внедрялись. Поэтому переход на страховой принцип оплаты за медицинскую помощь являлся новым этапом развития здравоохранения.

КСГ группы

В Российской Федерации при реализации территориальных программ государственных гарантий большинство субъектов использовали систему «клинико статистических групп» (КСГ). Учитывая низкий уровень информатизации, подсчет точного объема расходов был невозможен и в качестве выхода из ситуации оплата осуществлялась по среднепрофильным тарифам, рассчитанным на основе нормативных показателей срока и стоимости лечения по каждой специальности. Такая система возмещения затрат представляет собой упрощенный вариант ОДГ, в котором средняя стоимость койно-дня внутри одного профиля одинакова, а в качестве ограничивающего стимула использовался средний срок пребывания в стационаре. Преимуществом метода является простота определения тарифов и ведения расчетов за стационарную помощь [Дьяченко ВГ 1996].

Вышеуказанные факторы не позволяют рассматривать используемые в Российской Федерации системы оплаты по КСГ аналогами ОДГ, используемой за рубежом. Усреднение стоимости койко – дня приводит к значительному дисбалансу, делая одни группы КСГ прибыльными, тогда как другие — убыточными.

В зарубежной литературе для обозначения экономических явлений, связанных с процессами прибылеобразования используется термин «снятие сливок» (Cream skimming). Под данным термином понимается перераспределение больных между DRG группами в сторону групп с высоким уровнем прибыли, так и внутри групп – предпочтительная госпитализация легких пациентов, требующих меньших затрат на лечение [Martinussen P.E., 2009]. Хотя подобные положения базируются на теоретических предпосылках, проведенные опросы среди врачей показали, что около 10% заведующих отделений хирургии соматического профиля получали инструкции от управленческого персонала больницы к предпочтительной госпитализации прибыльных категорий пациентов [Halvorsen, 1999].

Следует отметить, что DRG является не единственных подходом, в Российской Федерации получило развитие формирование смешанного случая на основе стандартов медицинской помощи (рис. 4). В литературе используется термин медико-экономические стандарты (МЭСы). Расчет затрат осуществляется на основании построения клинико – экономических матриц, содержащих перечень медицинских процедур и лекарственных препаратов. По своей сути этот подход также основан на формировании смешанного случая, однако принцип расчета стоимости несколько иной. Стандарт строится на основе формализованного алгоритма оптимальной диагностики и лечения определенного заболевания или синдрома, в то время как DRG система базируется на анализе клинической практики конкретных учреждений и формировании групп методами кластеризации  [Vrangbæk K., 2007].

Построение системы возмещения затрат на основе стандартов более эффективен, так как базируется на анализе и включении в стандарт доказанных процедур и методов. Это создает ограничение для методов лечения и применения лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью и использование ресурсов только на необходимые цели [Лукъянцева Д.В., 2007]. 

Гибкость системы медицинских стандартов связана также и с тем, что она позволяет преодолеть дисбаланс при возмещении затрат различных видов помощи с различной стоимостью, пациентам с различной тяжестью заболевания, за счет создания отдельных стандартов для этих категорий пациентов, в частности, для пациентов требующих экстремально большие объемы ресурсов [Franz D, 2010]. Это нивелирует стимул лечения более легких пациентов, который существует  в рамках одной КСГ группы.

В Российской Федерации система стандартизации получила законодательную основу. В соответствии с п.7 и п.18 ст.6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 в полномочия органов государственной власти субъекта Российской Федерации входит «установление медико-экономических стандартов в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи» и «право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и осуществлять контроль за их соблюдением». Для реализации этого положения с 2005 года было внедрено более 600 стандартов. В соответствии с действующим законодательством стандарты оказания медицинской помощи носят рекомендательный характер, и после утверждения на уровне субъекта РФ могут быть использованы в полном объеме.

Необходимо отметить, что процесс разработки и пересмотра федеральных, медико-экономических стандартов должен быть непрерывным, так как непрерывно внедряются новые технологии, появляются новые лекарственные препараты, совершенствуется материальная база учреждений, что требует систематического пересмотра стандартов и их совершенствования. Учитывая, что работа по модернизации стандартов не проводилась, большинство федеральных стандартов устарели и требуют пересмотра. В этих условиях разработка и внедрение региональной стандартизации является одним из перспективных направлений.

Мы полагаем, что внедрение системы стандартов позволяет учреждениям здравоохранения различного уровня выстраивать систему управленческого учета и анализа эффективности деятельности учреждений здравоохранения. Эффективность системы возмещения затрат на основе стандартов различной стоимости сопоставимо по эффективности с системой оплаты DRG и имеет преимущество в более прозрачной методологии расчета ресурсных затрат. Необходимо дальнейшее совершенствование нормативной базы по стандартизации и построения системы мониторинга выполнения стандартов. Именно эта система позволит подойти к более полноценному пониманию формирования современной системы менеджмента в здравоохранении.

Список литературы

1. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи (вопросы теории и практики). — Хабаровск, 1996. — 183 с.
2. Лукъянцева Д.В. Прошлое настоящее и будущее стандартов // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2007.- №8.- c.3-7.
3. Хальфин Р.А., Какорина Е.П., Воробьев П.А. и др. Клинико-экономические матрицы планов ведения больных как основа расчета затрат на обеспечение медицинской помощ    for и  // Главный врач.- 2006.- №11.- С. 65—72.
4. Энтони А. Аткинсон, Раджив Д. Банкер, Роберт С. Каплан Управленческий учет (Management Accounting). 3-е изд. — М.: «Вильямс», 2006. — С. 880.
5. Enthoven A.C. Cutting costs without cutting the quality of care // New England Journal of Medicine.-  298, N22.- p.1230 a.
6. Buck C.R.  Hospitals produce what they are paid for: Costs and patient days // Health Care Management Review.- V.2, N2.- p.59.
7. Fetter R.B., Thompson J.D., Mills R. A system for cost and reimbursement control in hospitals // The Yale Journal of Biology and Medicine.- 1976.-  v.49, N2.- p.123.
8. Fetter R.B. Developing, testing, and evaluation of a prospective case payment reimbursement system. Progress report to the Social Security Administration, Jan. 1978.
9. Halvorsen P. Presses til a° prioritere inntekt fremfor medisin // Tidsskrift for Den norske lægeforening.- 1999.- v.199.- p. 3480–3481.
10. Lewis S. Prospective pricing and DRGs // West J Med.- 1984.- v.1, 140.- p.123-128.
11. Martinussen P.E., Hagen T.P. Reimbursement systems, organisational forms and patient selection: evidence from day surgery in Norway // Health Econ Policy Law.- 2009.- 4, Pt 2.- p.139-158.
12. Sanderson H. Measuring case mix. // British Medical Journa.-1992 .- v.304, N. 4.-p.1067–1068.
13. Case mix definition by diagnosis-related groups  / Fetter R. B., Shin Y., Freeman J.L. et al.  // Medical care.- 1980.- v. 18, N. 2.- p. 1-53.
14. The application of diagnostic specific cost profiles to cost and reimbursement control in hospitals / Fetter, R.B., Mills R., Riedel D.C., Thompson J.D. // Journal of Medical Systems.- 1977.- v.1, N2.- p.137.
15. The German DRG system 2003-2010 from the perspective of intensive care medicine / Franz D., Bunzemeier H., Roeder N., Reinecke H. // Med Klin (Munich).- 2010.- 105, v.1.- p.13-19.
16. Thompson, J.D., Fetter R.B., Mross C.D.. Case mix and resource use // Inquiry.- 1975.- V.12, N4.- p.300. 
17. Thompson J. D., Averill R.F. Fetter R.B. Planning, budgeting, and controlling—one look at the future: case-mix cost accounting // Health services research.- 1979.- v.14, N. 2.- P.111-125.
18. Vladeck B. C. Diagnosis related group-based hospital payment: the real issues // Bulletin of the New York Academy of Medicine.- 1985.- v.62, N.1.- p. 46-54.
19. Vrangbæk K. K., Østergren H.O., Winblad U. Patient reactions to hospital choice in Norway, Denmark, and Sweden //  Health Economics, Policy and Law.- 2007.- N.2.- p. 125–152.
20. Witte K.K., Clark A.L. Carvedilol in the treatment of elderly patients with chronic heart failure // Clin. Interv. Aging.- 2008.- v.3, N1.- p.55-70.