Хафизьянова Р.Х., И.М. Бурыкин, Г.Н. Алеева. Классификация дефектов фармакотерапии как основа оценки качества лекарственной терапии при оказании медицинской помощи // Бюллетень сибирской медицины.- 2013.- Т. 12, № 3.- c. 82–91.
Оптимизация фармакотерапии, как и повышение качества медицинской помощи, являются важными задачами современной медицины. Решение этой проблемы может быть реализовано с помощью разработки и принятия четких формализованных критериев. На основе процессного подхода разработана схема выявления дефектов фармакотерапии. Проведен анализ перспективности использования данного подхода для проведения целенаправленных исследований качества фармакотерапии в учреждениях здравоохранения и формирования отечественных программ улучшения качества оказания медицинской помощи.
Современная медицина характеризуется существенными достижения в области новых технологий диагностики и лечения. При этом, несмотря на эти достижения, демографическая ситуация в Российской Федерации остается неблагоприятной. Сокращение численности населения из-за превышения числа умерших над числом родившихся началось в 1992 г.; за период С 1992 по 2010 гг. естественная убыль населения составила 13,2 млн [30]. В 2011 г. темпы снижения численности населения существенно снизились, однако они оставались выше уровня, регистрируемого в развитых странах. Это свидетельствует о необходимости исследований причин высокой смертности населения и разработки государственных мер противодействия.
Анализ и сопоставление структуры смертности в России с данными развитых стран не выявляет существенных различий. Основной причиной смертности в России, как и в большинстве развитых стран, являются болезни системы кровообращения, онкологические заболевания, травмы. Соответственно, основные направления исследований и разработки подходов к снижению смертности должны быть в контексте этих заболеваний.
Анализ причин высокой болезненности и заболеваемости населения позволяет констатировать низкое качество профилактики сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и их нерациональную фармакотерапию на ранних этапах развития. Уровень профилактики болезней системы кровообращения может быть оценен по обращаемости населения за скорой медицинской помощью, которая достаточно адекватно отображает количество и качество работы ЛПУ с приписным контингентом. Установлено, что обращения взрослых пациентов за скорой медицинской помощью по кардиологическим заболеваниям составляют 30% от общего количества [1,15]. Несмотря на комплекс мероприятий, проводимых в поликлиниках по лечению и профилактике артериальной гипертензии и ассоциированной с ней цереброваскулярной патологии, их эффективность явно невысока, т.к. количество обращений за скорой медицинской помощью при сердечно-сосудистых заболеваниях повышается, причем темпы превышают естественный прирост населения [1]. Соответственно встает вопрос об объективизации и независимой оценке отчетных данных, представляемых медицинскими учреждениями с тем, чтобы оптимизировать их профилактическую работу.
По данным различных исследований распространенность ненадлежащего оказания медицинских услуг за последнее время носит характер эпидемии [13]. В среднем 39,3% больных, поступая в стационары в период обострения, оказываются не обследованными в поликлиниках. Около 42,1% больных в процессе лечения в стационаре обследуются не в полном объеме. Особенно высок удельный вес недостаточно обследованных среди больных с язвенной, ишемической болезнью, артериальной гипертензией, ревматизмом, холециститом (46,3–62,6%) [7]. Недостатки оказания медицинской помощи выявляются не только на этапе диагностики, но и на этапе лечения.
Неотъемлемым компонентом медицинской помощи при всех заболеваниях, в том числе сердечно-сосудистых, является фармакотерапия. В структуре дефектов медицинской помощи недостатки фармакотерапии составляют более половины случаев [40]. Частота дефектов фармакотерапии на различных этапах оказания медицинской помощи неоднозначна: 22% потенциально вредных для пациента ошибок допускаются при проведении медикаментозной терапии в условиях стационара, в амбулаторно-поликлиническом звене они составляют 59% [34]. Выявлены достоверные отличия в тактике лекарственной терапии, проводимой среди пациентов в группах оптимального и не оптимального контроля артериального давления [16]. Только 3,75% лекарственных средств (ЛС), назначенных беременным можно было считать безопасными. При этом 26,27% назначений были относительно безопасны (категория В), а 41,81% назначенных ЛС представляли потенциальный риск для плода (категории С, D и X) [9]. Анализ качества назначения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) пожилым пациентам в 34% случаях выявил отсутствие четких показаний к назначению. В 24% случаев отсутствовало изменение схемы лечения при неэффективности назначенных ЛС. Необоснованно длительное применение НПВС отмечено в 22% случаев. Врачи не учитывали сопутствующие заболевания и состояние других органов и систем на момент назначения НПВС [12]. Низкое качество фармакотерапии, отмеченное у больных с бронхиальной астмой, увеличивает количество госпитализаций и частоту рецидивов [11].
Особую проблему представляет также комплаентность пациентов к приему назначенных ЛС. При терапии с низким уровнем комплайенса пациенты необоснованно отказываются от лечения, что утяжеляет течение заболевания и способствует развитию его осложнений. Так, в США ежегодно регистрируется около 125 тыс случаев коронарной смерти, которые можно было предотвратить при условии правильного соблюдения пациентами предписанного лечения [38].
Вышеуказанные факты позволяют говорить о том, что низкое качество медицинской помощи является основной одной из причин высокой заболеваемости и смертности населения.
Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации основано на трех уровнях контроля: государственном, ведомственном и вневедомственном. Низкое качество медицинской помощи, в том числе фармакотерапии, должно быть переведено в плоскость проблемы: насколько эффективна существующая система контроля, каковы факторы, определяющие ее эффективность и пути ее дальнейшего совершенствования. С позиции системного подхода существующая система контроля качества медицинской помощи включает в себя понятийный аппарат, набор методик и подходов.
Ясный и четкий понятийный аппарат является основой эффективной системы управления качеством. В зарубежных странах этим вопросам уделяется особое внимание, и терминологический аппарат разработан достаточно тщательно. Для характеристики качества медицинской помощи используется набор определений: нежелательная реакция, нежелательное событие, дефект медицинской помощи и др. [31,41,42]. На проблему отсутствия четкого разработанного понятийного аппарата вопросов, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в Российской Федерации, указывают многие авторы [13,19,21,22]. При возникновении неблагоприятных исходов в их различных формах суд исходит из общеправового смысла термина «качество», что приравнивает медицинскую помощь к оказанию услуги [13]. Положительный прогресс достигнут после принятия нового законодательства об охране здоровья граждан и медицинском страховании, в котором дали указано понятие о качестве медицинской помощи (табл. 1)
Таблица 1 — Определение понятия качество медицинской помощи, установленное современным законодательством.
| Термин | Определение | Ссылка |
| качество медицинской помощи | совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата | (статья 2) [23] |
| Экспертиза качества медицинской помощи | выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи | (п.6 статья 40) [24] |
Другие основополагающие определения законодательно не установлены, что приводит к их вольному толкованию при анализе вопросов, связанных с качеством. Дефект медицинской помощи одними авторами определяется как «нарушение действующих инструкций, правил клинических рекомендаций», другими – как «…причинение вреда здоровью человека, развившееся в процессе оказания ему медицинской помощи» [20]. Мы полагаем, что дефект не всегда приводит к причинению вреда, также как и причинение вреда может произойти при отсутствии дефекта (например, развитие нежелательной лекарственной реакции). В литературе также используется термин «врачебная ошибка», который имеет более десятка различных определений, что делает невозможным его практическое использование при изучении вопросов качества медицинской помощи. Отсутствует четкое понимание таких вопросов, как ятрогенное заболевание, нежелательная реакция или событие. Разными авторами вкладывается совершенно различный смысл в эти понятия, в итогесопоставление результатов различных исследований качества медицинской помощи становится затруднительным.
Действующая методология оценки качества (п.7 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010) в рамках государственного, ведомственного и вневедомственного контроля основана на экспертном подходе, т.е. субъективной оценке качества оказанной медицинской помощи врачом-экспертом. В его основе лежит использование труда профессионала – эксперта, который анализируя медицинскую документацию, выявляет дефекты процесса оказания медицинской помощи, имеющиеся несоответствия, использование нерациональных методов, оценивает адекватность и эффективность используемых подходов. По результатам экспертизы составляется экспертное заключение, которое является основным источником для принятия решения о финансовых санкциях: штрафах и удержаниях.
Несмотря на простоту, экспертный подход имеет не устранимые недостатки, которые стали причиной отказа от его широкого использования в различных странах [5,8,35,41]. Для реализации этого подхода необходимы высококвалифицированные эксперты, что приводит к существенным затратам при проведении экспертизы и малому объему анализируемой выборки. Высокая стоимость медицинского образования, необходимость постоянного совершенствования в клинической области в зарубежных странах не позволяют использовать квалифицированных врачей для рутинной экспертизы историй болезни. Если сопоставить стоимость часа нейрохирурга и временные затраты на экспертизу одной истории болезни стоимость экспертизы будет сопоставима со стоимостью операции. В Российской Федерации это приводит к тому, что экспертами работают либо низкоквалифицированные специалисты, либо низкооплачиваемые.
Важным элементом понимания низкой эффективности такого подхода является понятие о «скрытых знаниях» [29]. В своей работе эксперт оперирует малоформализованными знаниями из своего опыта, результатами ранее им успешно решенных клинических ситуаций. Рассуждения эксперта базируются на «знаниях, накопленных из своего личного опыта доступные только ему самому». В этой ситуации возникает сложная проблема, связанная с доказательностью и обоснованностью принимаемых решений, поскольку опыт человека может содержать большое число заблуждений и представлений, не подкрепленных доказательными фактами [10,18,26]. Это одна из причин, по которой в иерархии доказательности мнение эксперта имеет самый низкий уровень. Эксперты с различным опытом будут давать неоднозначные оценки по одному и тому же случаю оказания медицинской помощи или клинической ситуации. Субъективизм экспертов создает проблему «ложноотрицательных» результатов, когда дефекты могут быть пропущены в силу невнимательности. На количество выявленных нарушений влияют разные стимулы. При установлении финансовых санкций за выявление нарушений у эксперта появляется стимул к повышению количества дефектов при проводимых проверках и снижению (сокрытию) дефектов выявляемых самими организациями. Стремление руководителей к достижению высокого рейтинга медицинского учреждения стимулирует сотрудников к сокрытию дефектов, что ведет к их низкой выявляемости. Скорректировать эти стимулы крайне сложно. На основании вышеизложенного, можно говорить о том, что получаемые экспертные результаты не позволяют полно судить о качестве оказанной медицинской помощи.
Основным положением системы управления качеством является измеримость показателей. Если критерии количественной оценки процесса не разработаны, эффективное управление процессом не возможно [3]. Действующая классификация дефектов является очень обобщенной (табл. 2), такие понятия как «необоснованное назначение», «назначение синонимов» и др. отражают лишь отдельные аспекты фармакотерапии, а не суть исследуемых процессов. Четко формализованные критерии оценки качества медицинской помощи и фармакотерапии находятся в процессе разработки, что затрудняет формирование качественной классификации дефектов фармакотерапии.
Таблица 2 — Перечень дефектов, используемые страховыми медицинскими организациями при экспертизе качества медицинской помощи [17].
| Раздел 3. | Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи |
| 3.1 | Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц). |
| 3.2. | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: |
| 3.3. | Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий: |
| 3.4. | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). |
| 3.5. | Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения). |
| 3.6. | Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. |
| 3.7. | Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. |
| 3.8. | Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. |
| 3.9. | Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи. |
| 3.10. | Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. |
| 3.11. | Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). |
| 3.12 | Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств — синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. |
| 3.13. | Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. |
| 3.14. | Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 — 3 категории. |
Отсутствие валидной классификации дефектов фармакотерапии является причиной:
- невозможности понимания реальной клинической практики для разработки программ улучшения качества и безопасности фармакотерапии;
- невозможности сопоставления результатов различных исследователей;
- невозможности сопоставления качества и безопасности фармакотерапии в различных регионах;
- невозможности разработки региональных программ повышения качества медицинской помощи;
- невозможности оценки масштабов данного явления.
В соответствии с концепцией Донабедиана система качества рассматривается с позиций структуры, процесса и результата [33]. В современном здравоохранении РФ основное внимание в системе оценки качества уделяется вопросам структуры и результата. Это связано с крайне слабой ресурсной оснащенностью российского здравоохранения. Итоги последних лет свидетельствуют, что улучшение структурного компонента в виде закупки оборудования, обучения врачей не полностью гарантируют повышение качества медицинской помощи и снижение смертности. Не соответствует действительности также устойчивое мнение о дефектах медицинской помощи, как ситуациях причинения вреда здоровью. Мы полагаем, что возникновение вреда не обязательно состоит в причинно-следственной связи с дефектами оказания медицинской помощи.
По нашему мнению, смещение парадигмы управления качеством на процесспозволил получить развитым странам значительный прирост как продолжительности, так и качества жизни. Решение вышеизложенных проблем возможно на основе стандартизации экспертизы и разработки формализованных подходов оценки качества медицинской помощи, в том числе фармакотерапии. В зарубежных исследованиях было показано, что своевременное выявление факторов риска, достижение целевых показателей на фоне адекватной фармакотерапии позволяет добиться увеличения продолжительности и качества жизни в целой популяции.
Общеизвестно, что исследование качества фармакотерапии возможно с использованием инструментов и подходов, используемых в эпидемиологии. Одним из существенных разделов клинической фармакологии является фармакоэпидемиология, которая позволяет оценить рациональность и эффективность фармакотерапии, понять причины, лежащие в основе дефектов фармакотерапии, разработать тактику и стратегию оптимизации терапии, улучшения вторичной профилактики [6,25].
Мы считаем, что можно сформулировать следующие направления совершенствования системы управления качеством и безопасности фармакотерапии:
- определение понятий, необходимых для описания процессов управления качеством фармакотерапии;
- рассмотрение фармакотерапии с позиции процессного подхода;
- определение критериев качества фармакотерапии.
В соответствии с определениями, используемыми в зарубежной литературе, по нашему мнению, оптимально использовать следующие определения для описания процессов, связанных с оказанием медицинской помощи и применением ЛС.
Дефект медицинской помощи (фармакотерапии) – нарушение этапности оказания медицинской помощи, выбора медицинской технологии или услуги, процесса ее оказания, рекомендованных действующими порядками, стандартами, клиническими рекомендациями (протоколами лечения), обычаями делового оборота.
Нежелательная реакция (событие, заболевание) – развитие клинически неблагоприятной ситуации (симптома, синдрома или заболевания) причинно-следственно связанного с оказанием медицинской помощи или выполнением медицинской услуги (но не обязательно вызванного дефектом оказания медицинской помощи).
Причинение вреда здоровью – ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, т.е. это нежелательная реакция (событие, заболевание), которое имеет причинно-следственную связь не только с оказанной медицинской помощью, но и дефектами ее выполнения [14].
Причинение ущерба – причинение любого ущерба (экономического, материального), обусловленное дефектом оказания медицинской помощи.
Требования к системе управления качеством, установленные стандартами серии ИСО 9000 в качестве одного из основных требований, предъявляют требования к внедрению процессного подхода. На основе экспертного подхода мы проанализировали все этапы фармакотерапии и определели их возможные дефекты. Результаты анализа в виде этапов и последовательности действия представлены на рис. 1.
Качество фармакотерапии складывается из качества на каждом этапе. Последовательно оценивая качество на каждом этапе, можно получить интегральную оценку качества
Исходя из построенного процесса, можно выделить следующие основные группы дефектов фармакотерапии: назначения, выписки, введения, контроля эффективности и безопасности; корректировки назначений. Построение классификации дефектов фармакотерапии проведено на основе анализа литературы, структуры процесса и экспертного анализа. Экспертные предложения анализировали с использованием диаграмм соответствия и диаграмм связи.
Виды дефектов назначения можно отдифференцировать на основе понятия рациональной фармакотерапии, сформулированных в 1960 г. D.R.Laurence и P.N.Bennett [36]. Они предложили, что рациональность назначения ЛС зависит от правильности принятого решения на каждом из этапов фармакотерапии. Оценка каждого положения рациональной фармакотерапии может быть проведена на основе клинических рекомендаций и систематических обзоров (таб.3).
Таблица 3 — Классификация дефектов фармакотерапии.
Дефекты выписки наиболее распространены в практике врачей. Их появлению способствуют дефицит времени и слабая информационная поддержка. Выявление этих ошибок возможно при анализе первичной медицинской документации, хорошо формализуется и не требуют специальных экспертных знаний (табл. 4).
Таблица 4 — Дефекты фармакотерапии на этапах введения, контроля эффективности и безопасности, корректировки фармакотерапии.
| 1. Дефекты введения ЛП 1.1. Дефекты при подготовке ЛП (неправильное хранение, неправильное разведение и т.д.) 1.2. Дефекты при подготовке пациента к введению ЛП (положение, время, связь с приемом пищи, и т.д.) 1.3. Дефекты процесса введения ЛП (скорость, контроль общего состояния больного и физиологических параметров: пульс, артериальное давление, частота дыхания и др.) 1.4. Дефекты контроля приема ЛП пациентом (отсутствие комплаентности, пропуск приема и др.) 1.5. Дефекты оформления результатов введения (отсутствие записей в первичной медицинской документации) 2. Дефекты контроля эффективности и безопасности ЛП 2.1. Дефекты оценки терапевтической эффективности лекарственного препарата 2.2. Дефекты контроля возникновения нежелательных лекарственных реакций 3. Дефекты корректировки назначения ЛП 3.1. Дефекты корректировки дозы лекарственного вещества, курса назначения лекарственного препарата при обоснованной клинической необходимости (отсутствие эффекта, нежелательные лекарственные реакции, отказ пациента и т.д.) 3.2. Дефекты, связанные с отменой препарата |
Дефекты введения являются наиболее латентными.Их возможно регистрировать только при проведении аудита назначения ЛС или непосредственном наблюдении (табл. 5). Дефекты контроля эффективности, безопасности и корректировки доз назначаемых ЛС требуют большой выборки наблюдения, тщательности и высокого профессионализма эксперта.
Таблица 5 — Методы и источники информации оценки качества фармакотерапии на различных этапах.
| Этап фармакотерапии | Методы исследования | Источники информации |
| Назначение ЛП | Опросы и анкетирование врачей, анализ первичной медицинской документации | Первичная медицинская документация |
| Выписка ЛП | Анализ первичной медицинской документации | Первичная медицинская документация |
| Введение ЛП | Аудит процесса назначения лекарственного препарата | Результаты аудита, материалы видеофиксации |
| Контроль эффективности и безопасности лекарственного вещества | Анализ первичной медицинской документации, опрос и осмотр пациентов | Первичная медицинская документация, результат опроса пациентов |
| Корректировка фармакотерапии ЛП | Анализ первичной медицинской документации | Первичная медицинская документация |
Комплексность проблемы фармакотерапии связана с необходимостью использования различных методов на различных этапах. Только в этом случае интегральный показатель качества фармакотерапии будет полным.
Кроме оценки качества на основе анализа дефектов, в мировой практике широко используется оценка фармакотерапии на основе индикаторов. Индикатор – количественная мера эффективности или результативности какого-либо процесса [28]. Индикативная оценка является неотъемлемым компонентом системы оценки и повышения качества фармакотерапии [2,4,27]. Базовый перечень индикаторов, рекомендованный ВОЗ, представлен в табл. 6.
Таблица 6 — Индикаторы фармакотерапии по ВОЗ [43].
| № | Содержание индикаторов |
| 1 | Число выписанных препаратов |
| 2 | Число препаратов выписанных по генерическому наименованию |
| 3 | Доля инъекционных форм |
| 4 | Доля выписанных антибактериальных препаратов. |
| 5 | Полипрагмазия |
| — максимальное одномоментное назначение | |
| — курсовое назначение | |
| — наличие полипрагмазии (да/ нет)* |
Перечень индикаторов может быть существенно расширен для отдельных нозологических форм, при которых оценивается частота использования ЛС.
Рассмотренные подходы стали фундаментом для повышения качества фармакотерапии в учреждениях различного уровня [40]. Показано, что использование клинических рекомендаций как инструментов регулирования и формирование непрерывной индикативной оценки качества фармакотерапии существенно меняет стереотипы назначения ЛС в учреждениях здравоохранения [32,37,39].
Таким образом, представленный в настоящей работе классификация дефектов фармакотерапии позволяет провести объективную оценку качества фармакотерапии и может быть рационально использована для проведения целенаправленных исследований качества фармакотерапии в учреждениях здравоохранения и формирования отечественных программ улучшения качества оказания медицинской помощи.
Литература
- Абрамов А.Ю., Колчу И.Г., Кулаков А.А и др. Оценка качества медицинской помощи больным с артериальной гипертензией и ассоциированной цереброваскулярной патологией на различных этапах ее оказания // Вестник Росздравнадзора. 2011. № 5. с. 56–57.
- Абросимова Н.В., Сулейманов С.Ш., Кирпичникова Н.В. и др. Индикаторы качества лекарственного обеспечения как составляющие управления качеством медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2010. № 7-8. с. 63–67.
- Бедорева И.Ю., Садовая Т. Н., Стрыгин А. В. и др. Применение процессного подхода в системе управления качеством медицинской помощи // Хирургия позвоночника. 2007. № 4. с. 62–72.
- Бурыкин И.М., Алеева Г.Н., Хафизьянова Р.Х. Оценка качества фармакотерапии статинами пациентов с сердечно сосудистыми заболеваниями на этапе реабилитации // Материалы Российской научно – практической конференции «Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров» (том. 1). Казань, 2012. с. 10–13.
- Бурыкин И.М., Алеева Г.Н., Хафизьянова Р.Х. Разработка новых подходов и их анализ для оценки качества при оказании медицинской помощи пациентам на основе стандартов // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров». Казань, 2011. с. 20–23.
- Венгеровский А.И. Фармакология. IV Издан. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 736 с.
- Гаджиев Р.С., Агаларова Л.С., Рагимов Г.Г. Исследование качества медицинской помощи сельскому населению // Земский врач. 2012. т. 14, № 3. с. 27–30.
- Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи (вопросы теории и практики). Abt. Associates Inc. Bethesda, Maryland: Agency for international Development ENI/HR/HP, 1996. 183 с.
- Елисеева Е.В. Анализ фармакотерапии у беременных // Безопасность лекарств и фармаконадзор. 2008. № 2. P. 12–19.
- Казакевич Д.В., Вдовиченко В.П. Анализ мнений врачей городских поликлиник о лечении хронической сердечной недостаточности // Рецепт. 2010. № 6. с. 21–29.
- Кондурцева В.А. Купаев В. П., Мищешсо О. В. и др. Оптимизация лечения больных бронхиальной астмой на амбулаторном и госпитальном этапах в самарской области // Терапевтический архив. 2008. т. 80, № 1. с. 20–23.
- Кошевая Е.Г. Сложившаяся практика применения нестероидных противовоспалительных препаратов в муниципальных учреждениях здравоохранения // Здравоохранение Дальнего Востока. 2009. т. 42, № 4. с. 44–47.
- Мурзова Т.В., Сенина-Волжская И.В. Вопросы ненадлежащего оказания медицинской помощи // Фундаментальные исследования. 2012. № 7. т. 224–229.
- Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Приказ Минздравсоцравзития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н // Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] / Компания «Консультант Плюс».
- Пайков В.Л., Ишметов Р.П. Анализ обращаемости населения за скорой медицинской помощью по кардиологическим причинам // Казанский медицинский журнал. 2012. т. 93, № 4. с. 680–682.
- Посненкова О., Киселев А., Гриднев В. и др. Контроль артериального давления у больных гипертонией в первичном звене здравоохранения. Анализ данных регистра артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012. т. 11, № 3. с. 4–11.
- Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию” // Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] / Компания «Консультант Плюс».
- Рыжова О.А., Мороз Т.Л. Изучение информированности врачей о назначении лекарственных средств // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2010. т. 97, № 6. с. 201–203.
- Саркисян Б.А., Шапкина Н.Б., Новоселов В.П. Ятрогенная патология в практике судебно-медицинской экспертизы // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2010. т. 25, № 4-1. с. 137–141.
- Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Основные виды дефектов оказания медицинской помощи: (по данным комиссионных судебно-медицинских экспертиз) // Медицинское право. 2012. т. 43, № 3. с. 35–38.
- Сучков А.В. Анализ дефиниций понятия “врачебная ошибка” с целью формулирования определения “профессиональные преступления медицинских работников” // Медицинское право. 2010. № 5. с. 45–50.
- Сучкова Т.Е. О юридической ответственности медицинских работников при совершении ими профессиональных правонарушений // Медицинское право. 2011. № 6. с. 33–40.
- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” // Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] / Компания «Консультант Плюс».
- Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” // Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] / Компания «Консультант Плюс».
- Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 1998. 352 с.
- Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Математическая статистика в экспериментальной и клинической фармакологии. Казань: Медицина, 2006. 374 с.
- Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Оценка качества фармакотерапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием индикаторов // Материалы X Международной конференции «Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы». Белоруссия, Минск, 2012. с. 464–466.
- Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Роль индикаторов в оценке качества фармакотерапии и оказания медицинской помощи // Вестник Санкт Петербургского университета. сер. 11. 2011. № 4. с. 103–112.
- Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Управление знаниями как фактор конкурентноспособности учреждений здравоохранения в современных рыночных условиях // Материалы Международной научно – практической конференции «Роль неправительственных организаций в решении проблем, связанных с разработкой и внедрением инновационных технологий во всех сферах человеческой деятельности», посвященной 15-летию образования Академии информатизации Республики Татарстан (1 часть). Казань, 2009. с. 388–393.
- Шальнова С., Конради А., Карпов Ю. и др. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах российской федерации, участвующих в исследовании «эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах россии» // Российский кардиологический журнал. 2012. т. 5, № 97. с. 6–11.