Повышение эффективности службы крови Республики Татарстан на основе принципов бережливых технологий

Ключевые слова: бережливые технологии, эффективность медицинской помощи, организация здравоохранения, служба крови

---

The use of lean technologies to Improve the efficiency of blood transfusion service of the Republic of Tatarstan

Summary: In this paper, we studied the possibility of using lean technologies to improve the organization of the transfusion blood service in the Tatarstan Republic. We considered various tools of lean technologies and studied the possibility of using them effectively for organizing blood collection and processing. It has been shown that lean technology tools can be successfully used to improve the organization’s activities. Lean technology reduces staff error. Improving and optimizing processes has reduced the time of laboratory testing by six times. Lean improvements had a financial effect. Analysis and mapping of processes increased the efficiency worktime of staff. We reduced wastes by combining Kairyo and Kaizen improvements. The study shows that lean technology is one of the tools to improve the organization of transfusion blood service. The experience can be replicated in other medical organizations to improve their activities.

Keywords: lean technologies, efficiency of medical care, organization of health care, blood service

---

Введение

Важным направлением повышения эффективности медицинских организаций любого профиля на настоящий момент рассматривается внедрение системы менеджмента качества (СМК). Для ее построения предложено несколько подходов, основанных на различных стандартах менеджмента качества. Самым широко распространённым является стандарт ISO 9000, который определяет основные требования к системе менеджмента качества в организации любого профиля [1]. Стандарт является универсальным, что позволяет его использовать в деятельности медицинской организации. Внедрение стандарта сопровождается улучшением показателей удовлетворённости и качества медицинской помощи [2]. Несмотря на успехи внедрения ISO 9000, он не получил в системе здравоохранения широкого распространения. Исследователями отмечена его промышленная направленность, излишний бюрократизм, большой объем бумажной документации и сложность сопровождения [3]. Использование для построения системы менеджмента качества «теории ограничений» (constrain theory) на настоящий момент носит только теоретический характер и в доступной литературе практически нет статей посвящённых практической реализации этого подхода в медицинских организациях [4,5].

В настоящее время широкое распространение получила система добровольной сертификации Росздравнадзора [6,7]. Однако она используется для учреждений стационарного и амбулаторного типа.

В соответствии с вышеизложенным выбор основы для построения системы менеджмента качества в медицинский организации представляется неоднозначный проблемой. В последние годы получил распространение подход к построению СМК на основе принципов бережливого производства (бережливые технологии, БТ) (Lean Production) [8]. Внедрение принципов бережливого производства медицинской организации сопровождается улучшением удовлетворенности пациентов, повышением экономической эффективности медицинской помощи, снижением сроков ожидания медицинской помощи пациентами [9]. К преимуществам бережливых технологий относят оптимальное количество документации, большую вовлеченность персонала, большую применимость к медицинским организациям. Это нашло отражение в том, что начиная с 2017 г. в Российской Федерации реализуется проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (Утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам (протокол от 26 июля 2017 г. № 8).

Служба крови субъекта Российской Федерации – специализированная организация, в задачу которой входит бесперебойное обеспечение медицинских организаций субъекта РФ кровью и её компонентами. Учитывая, с одной стороны производственный характер процессов, а с другой требования к осуществлению медицинской деятельности, выбор правильного подхода для построения СМК является актуальным. Учитывая перспективность бережливых технологий нами проведена работа по построению СМК HГАУЗ «Республиканский центр крови» Республики Татарстан (РЦК МЗРТ) на основе данного подхода.

Данный проект был реализован в течение 2015 – 2017 гг. Исходно была проведена подготовительная работа среди персонала, которая включала обучение, формирование навыков разработки внедрения документов системы СМК, анализа деятельности.

Бережливые технологии направлены на борьбу с потерями во всех их проявлениях: излишние складские запасы, межоперационные задержки, простой персонала и оборудования, лишние перемещения, учитывая при этом удобство и безопасность выполнения операций для персонала [8]. Однако, с учетом специфики организации нами были сформулированы следующие цели для реализации внедрения бережливых технологий (таб. 1). Исходя из предпосылки, что бережливое производство – система управления или организация производства компании, персонала, которая имеет свой инструментарий и методы, направленные на сокращение издержек и потерь, возникающие в процессе работы, нами были использованы следующие инструменты и направления внедрения бережливых технологий (таб. 1).

Таблица 1 — Польза, используемые инструменты и направления внедрения бережливых технологий в ГАУЗ «Республиканская центр крови» Республики Татарстан

Цели внедрения БТ	Инструменты БТ	Направления внедрения БТ
— сокращение трудозатрат в расчете на производство единицы продукции; — сокращение сроков создания компонентов крови; — сокращение производственных и складских площадей; — обеспечение гарантии выполнения государственного задания и обеспечение сроков поставки компонентов крови медицинским организациям; — обеспечение безопасности и качества производимых компонентов крови.	— канбан — система 5S — картирование процессов — визуализация — кайдзен — пока – ёкэ («защита от ошибок»)	— безопасность доноров, реципиентов и персонала — качество лабораторных исследований — сроки исполнения заказа на поставку компонентов крови медицинским организациям — затраты на выполнение государственного задания — корпоративная культура внутри медицинской организации

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканский центр крови Министерства здравоохранения Республики Татарстан» одно из крупных учреждений службы крови России, деятельность которого направлена на обеспечение потребностей медицинских организаций в компонентах донорской крови (рис. 1). Ежегодно в организации заготавливается 38 тонн донорской крови, выпускается 25 наименований компонентов, 12 наименований сертифицированных диагностических реагентов.

Важным элементом бережливых технологий является формирование «потока создания ценности», когда каждый этап процесса рассматривается с позиции добавления ценности для потребителя. Это очень важный вопрос, поскольку для медицинских организаций прибыль является вторичной, а на первом месте стоит задача улучшения здоровья населения. В рамках обсуждения и формирования проекта нами были сформулированы следующие положения. В службе крови основные потребители – это медицинские организации и реципиенты. Продукты, представляющие из себя компоненты крови, приобретают действительную ценность только в то время, когда происходит их непосредственная заготовка, обработка и применение. Всё, что не добавляет ценности для потребителя, с точки зрения бережливого производства, классифицируется как потери, и должно быть устранено.

В ходе стратегических рабочих совещаний нами были выявлены следующие эквиваленты потерь:

1. Дефекты (некорректно проведенные лабораторные исследования, неправильная кодификация образцов крови)
2. Лишние запасы (некорректно запланированные объемы запасов компонентов и реактивов).
3. Перепроизводство (перепроверка результатов лабораторных исследований, заготовка излишних объемов крови и ее компонентов).
4. Лишние перемещения (сотрудников и образцов крови между подразделениями).
5. Ожидания (компонентов крови, необходимой информации, доноров в процессе донации крови).
6. Нереализованный творческий потенциал сотрудников.

Следует отметить, что не все потери могут быть устранены, поскольку ряд требований отражены в нормативных документах и обязательны к исполнению, независимо от отношения их к потерям. Основополагающим является ГОСТ-Р 53420-2009 «Кровь донорская и ее компоненты. Общие требования к обеспечению качества при заготовке, переработке, хранении и использовании донорской крови и ее компонентов». Соответственно, ограничения, возникающие в следствие законодательно установленных требований, должны быть учтены и отнесены к «неустранимым» или потерям 2 рода (Муда 2 рода).

Одним из направлений внедрения бережливых технологий в РЦК МЗРТ является реализация процессного подхода к выполнению работы. Для этого были идентифицированы основные и вспомогательные процессы. Каждый процесс был рассмотрен с позиции добавления ценности и наличия потерь.

При совершенствовании процессов нами было выявлено, что значительные «потери» с точки зрения БТ связаны с ожиданием и получением необходимой информации из медицинских и иных государственных организаций. Поэтому для обеспечения реализации процессного подхода проводилась работа по развитию информатизации учреждения.

В РЦК МЗ РТ процессы заготовки, хранения, выбраковки, выпуска крови и ее компонентов контролируются в рамках информационной системы, которые отслеживают различные параметры процесса (рис. 2). В Республике Татарстан был сформирован сегмент единой информационной базы данных доноров и лиц, имеющих противопоказания к донорству. Данный сегмент включает в себя РЦК МЗ РТ и 3 филиала, медицинские организации, а также специализированные службы, передающие информацию о противопоказаниях к донорству. Система интегрирована в единую донорскую сеть РФ, что позволяет принимать доноров со всей России. Подобный подход позволяет сократить потери, связанные с ожиданием, искажением и некорректной доставкой информации.

Важной частью совершенствования процессов информационного обмена явилось внедрение системы электронного документооборота. В РЦК МЗ РТ электронный документооборот обеспечивает обмен информации с организациями федерального и регионального уровня, медицинскими организациями Республики Татарстан и внутри организации. Внедрение электронного документооборота позволяет получать оперативную информацию о состоянии процесса. Руководители и исполнители имеют возможность следить за темпом и качеством выполнения всех рабочих процессов, а также регистрировать результат работы каждого процесса. Благодаря оперативной информации главный врач учреждения и руководители подразделений могут отслеживать все процессы организации в режиме реального времени. 

По итогам внедрения были получены следующие результаты по снижению потерь:

• — повышение процента выполнения поручений до 100%;
• — сокращение времени обмена документами (электронный документ передается почти мгновенно, тогда как на доставку бумажного документа необходимо от одного до нескольких дней);
• — сокращение времени на ввод входящих документов в информационную систему за счет использования ранее введенной информации или информации из баз данных;
• — сокращение дефектов ввода информации за счет кросс проверки и сверки с информацией из других источников;
• — сокращения финансовых затрат на расходные материалы, почтовые и курьерские расходы;
• — сокращение затрат на ведение архива за счет перевода его в электронную форму;
• — предотвращение потерь информации.

Идентификация и формализация процессов в дальнейшем позволила прейти к следующему этапу на основе совершенствования процессов путем постоянного и непрерывного улучшения. В литературе по бережливому производству этот подход определяется как «КАЙДЗЕН» [8]. Это процесс функционирует непрерывно. Ежегодно появляются новые технологии, издаются новые нормативные документы, проводятся различные конференции. Эти данные были использованы для совершенствования процессов.

Значительная часть предложений по совершенствованию деятельности поступала от сотрудников, участвующих в реализации процесса. Общепринято использование различных формализованных шаблонов рационализаторских предложений, однако в РЦК МЗ РТ получил подход на основе небольших рабочих групп, когда предложения по улучшению высказываются в рамках проводимых совещаний или рабочих встреч.

Основополагающим принципом бережливых технологий является «ориентация на потребителей». С целью изучения мнения и потребностей доноров ежегодно проводилось и проводится на текущий момент анкетирование с участием от 600 до 700 чел. Большинство опрошенных являются активными донорами. Респонденты отмечают доброжелательное отношение, улыбчивость, вежливость и компетентность сотрудников. На высоком уровне (поставлена максимальная оценка – 5) оценены условия проведения процедуры донации: чистота помещений, комфортный микроклимат, условия ожидания. Результаты анкетирования, проведенный в исследуемый период стали основой работы по совершенствованию процессов.

По итогам совершенствования процессов забора крови было внесено множество улучшений. Работа регистратуры была реорганизована по «открытому типу», что улучшило коммуникацию между донорами и персоналом (рис. 3).

Пересмотрены требования к регистраторам и формированию корпоративного стиля. В элемент рабочей одежды регистраторов был включен бейдж, логотип учреждения, а также красный платок-галстук, отличающий регистраторов от других сотрудников. В целях совершенствования процессов коммуникации и предотвращения конфликтов для общения с донорами был разработан стандарт операционных процедур.

Разработана и внедрена услуга — приглашение доноров на повторное медицинское обследование или экстренный вызов кадровых доноров дефицитных групп крови с помощью СМС-информирования. Рассылка СМС осуществляется по номерам телефонов, которые указаны в картах доноров. В частности, доноры получают текст следующего содержания: «Уважаемый донор, в связи с окончанием срока хранения Вашей плазмы, просим Вас пройти повторное обследование на вирусные инфекции, с понедельника по пятницу с 08.00 до 13.00».

В целях равномерного обеспечения учреждений здравоохранения компонентами донорской крови, для повышения комфортного приема доноров и удобного планирования донаций, действует предварительная запись на донации плазмы.

Для доноров самой критичной потерей по итогам опросов оказались ожидания. Даже незначительная задержка или ожидание донорами рассматривается как существенная проблема резко снижающая удовлетворенность от взаимодействия с организацией. Бережливые технологии также рассматривают ожидание и задержки как одну из форм потерь. Ожидание означает потерю времени человеком, сбоем в работе организации, что приводит к нарушениям процесса в целом.

В рамках аудита и картирования процессов были выявлены все возможные источники задержек и ожиданий. Для их коррекции в учреждении разработана и действует система маршрутизации движения доноров на основе цветовой навигации (рис. 4) и электронной очереди. Это позволило упростить процесс сдачи крови для донора, сделать его понятным и удобным особенно для тех, кто решился сдать кровь впервые.

Кроме этого, в 2017 году с учетом многочисленных пожеланий доноров были внедрены изменения в расписание и РЦК МЗ РТ начинает свою работу в 7:30, вместо 8:00.

Для пребывания доноров созданы комфортные условия: холлы для ожидания, бесплатный WI-FI, журналы, питьевая вода. В предоперационных имеются шкафчики с индивидуальными ячейками под ключ для хранения сумок и личных вещей.

Заготовка крови осуществляется в двух операционных. При заготовке крови используются современные донорские кресла. Операционные по заготовке крови и плазмы функционируют на основе комплекса чистых помещений, оснащенных автономной подачей и вытяжкой воздуха, поддержанием необходимой температуры, влажности и кондиционирования воздуха. Потоки доноров крови и плазмы не смешиваются.

Информирование доноров о проводимых мероприятиях, акциях и выездах проводится на официальном сайте Центра крови Республики Татарстан.

Важной частью потока создания ценности является служба лабораторной диагностики. С целью совершенствования процессов лабораторной диагностики и достижения наилучшего результата с 2017 года была проведена реорганизация лабораторной службы. В рамках работы были, построены карты потоков создания ценностей. Были идентифицированы и выявлены потери в виде непроизводительных затрат времени, материальных ресурсов и пространства. По итогам картирования был разработан план мероприятий по их устранению. Например, для повышения качества проведения преаналитического этапа лабораторных исследований была внедрена общая группа приема, разбора и подготовки биоматериала. Кроме улучшения процессов была модернизирована технология их выполнения. В частности, была внедрена новая высокочувствительная интегрированная система «Arhitect» Эббот, позволяющая с одной пробирки проводить обследования на инфекционные маркеры и биохимические исследования.

В результате совершенствования лабораторной службы нами было получено повышение производительности труда и экономия финансовых ресурсов. В результате улучшилось качество лабораторных исследований. Минимизирована вероятность ошибок персонала на этапе выполнения лабораторных исследований. В 6 раз сократилось время проведения лабораторных анализов с 72 ч. до 12 ч. от момента забора крови (рис. 5). Зарегистрирован и финансовый эффект: за счет снижения количества расходных материалов финансовые затраты снизились на 339 770 руб.

Картирование процессов выявило наличие существенных потерь, связанных с доставкой и ожиданием материалов и документов сотрудниками. Такие перемещения не добавляют ценности в услуги, предоставляемые РЦК МЗ РТ. Часто неэффективная организация трудового процесса является причиной лишних движений персонала — «непродуктивные хождения».

На основе хронометража времени, нами было выявлено, что персонал тратит на «непродуктивные хождения» по коридорам до 20 % рабочего времени. Для решения этой проблемы в РЦК МЗ РТ с 2014 года была внедрена система пневматической почты для доставки биоматериалов и сопровождающих их документов из производственных помещений в лаборатории.

Наличие пневматической почты позволяет освободить персонал от непродуктивной и продолжительной процедуры передачи «из рук в руки».

Капсулы движутся со скоростью 6-8м/с, обеспечивая существенную экономию времени.

До внедрения пневмопочты – чтобы передать биоматериал из операционных для исследования в лабораторию медицинскому персоналу требовалось в среднем до 7 минут (один выход), в день до 15 выходов, затраченное время 1 ч.45 мин. на «непродуктивную ходьбу и «непродуктивное общение», в месяц – 35 часов, в год – 420 часов. С внедрением пневмопочты, когда капсула доставляется в лаборатории всего за 16 сек., экономия времени в день 1ч.41 мин., в месяц 33 ч.40 мин., в год 404 часа.

В рамках бережливых технологий стандартизация является одним из важных инструментов, направленная на снижение вариации процессов. Устные рекомендации или искажаются, или забываются, поэтому эффективно их заменить письменными инструкциями. В целях повышения качества и снижения вариации процессов в организации были разработаны специальные инструкции – стандарты операционных процедур (СОПы), в которых были определены поэтапные последовательности исполнения отдельных операций процесса. Внедрение стандартов операционных процедур в РЦК МЗРТ основано на принципе коллегиальности (разработка совместно с сотрудниками), скорости восприятия (доступность для быстрого понимания). При разработке стандартов использованы схемы, рисунки, фотографии для облегчения их восприятия. Для обеспечения их эффективного функционирования проводится регулярный пересмотр и актуализация в соответствии с изменениями в порядке выполнения операций.

Кроме небольших улучшений – «Кайдзен» в работе организации применяются крупные улучшения на основе существенной реорганизации процесса и значительных инвестиций. Улучшения подобного рода связаны с применением принципиально новых технологий и называются «Кайрио».

В частности, для обеспечения чистой водой в 2014 году была смонтирована система централизованной трехступенчатой очистки воды с доставкой по лабораториям. Глубина очистки от растворенных солей, органики, бактерий и вирусов достигает 99%. Хранение воды было упрощено за счет использования закрытого бака высокого давления. Это позволило сократить потери, связанные с хранением (отсутствие загрязнения воды, находящейся на хранении) и распределением (накопительный бак высокого давления устранил необходимость установки дорогого распределительного насоса для подачи воды к месту ее потребления). По итогам улучшения в организации отказались от дистилляторов, что обеспечило освобождение площадей и экономию электроэнергии до 30%.

Другим примером является установка узла погодного регулирования в тепловом узле здания для регулировки теплового режима внутри учреждения в зависимости от наружной температуры воздуха (2014 г.). При затратах в 45 тыс. руб. рублей, сократились потери тепла в финансовом эквиваленте в 120 тыс. руб.

Внедрение автоматизированной системы управления освещением в 2018 году позволило обеспечить снижение потерь электроэнергии. Свет включается при малейших движениях в рабочей зоне датчика и отключают его после прохождения заданного промежутка времени.

По итогам аудита потребления электроэнергии было реализован проект передачи участка наружной теплотрассы длиной 135 погонных метров, от тепловой камеры до теплового узла здания на баланс тепловых сетей. Не используя финансовые затраты нами был получен эквивалент снижения потерь в размере около 120 Гкал., что составляет около 200 тыс.руб. в год.

Важной частью работы является аутсорсинг – передача бизнес-процесса на внешнего исполнителя на конкурсной основе. ГАУЗ «РЦК МЗ РТ» с 2015 года перешел на услуги аутсорсинга, в части клининга и охраны. Клининговая компания использует оборудование, соответствующее действующим санитарным нормам и правилам, а также принципам профессиональной уборки, это позволяет уменьшить расход потребляемой электроэнергии и воды, уменьшить финансовые затраты на приобретение дезинфицирующих и расходных средств. Финансовый эквивалент сокращения потерь за счет передачи клининга внешней организации составил до 2 млн. руб.

За период 2016 – 2018 годы отмечается позитивная тенденция к увеличению объемных и качественных показателей работы организации (таб. 2).

Таблица 2 — Итоговые показатели деятельности службы крови РТ за период 2016 – 2018 годы.

Показатели	2016 г.	2017 г.	2018 г.
Число доноров, человек на 1000 населения	8,7	8,5	8,6
Число донаций, ед. на тыс. населения	16,7	16,9	17,7
Заготовка крови, мл. на 1 жителя РТ	12,0	10,0	12,2
Заготовка крови, л. на 1 койку	2,1	2,1	2,3
Число жалоб, ед.	—	—	—
Число претензий, ед.	4	2	1

Число доноров оставалось стабильным, а донаций повысилось на 5,9%, что, по нашему мнению, связано с работой по пропаганде безвозмездного донорства и совершенствования проводимой работы среди населения, направленной на популяризацию донорства. Основные мероприятия включали: формирование адекватного и постоянного контингента добровольных доноров; развитие корпоративного волонтерства в сфере донорства крови; привлечение молодежи к социально-позитивным действиям.

Показатель заготовки крови на одного жителя и на одну койку за исследуемый период был стабильным, также необходимо отметить, что за исследуемый период не поступало жалоб на организацию работы, а претензии со стороны проверяющих и контролирующих органов были в единичных случаях.

Таким образом, изучение опыта внедрения бережливого производства доказал актуальность и необходимость развития планирования, организации применительно к службе крови (рис. 5). Методы бережливого производства позволяют сэкономить ресурсы организации, теряемые при заготовке компонентов крови и функционировании учреждения в целом. Бережливое производство охватывает вопросы, связанные с персоналом и результатами работы. Сохраненные средства можно направить на улучшение условий труда, зарплату сотрудников и т.д.

Внедрение бережливого производства -это комплексный подход, способствует непрерывному улучшению всех процессов службы крови, что требует доступной информированности специалистов организаций службы крови методикам бережливого производства и повышение компетенций руководства и персонала через непрерывное совершенствование системы и методологии обучения бережливым технологиям сотрудников, работающих в службе крови.

---

Литература

1. Эмануэль А.В. Элементы системы менеджмента качества на базе ГОСТ Р ИСО 9001-2008 и ГОСТ Р ИСО 9004-2010. Обзор стандартов // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. – 2012. – № 1. – С. 112–121.

2. Бедорева И.Ю., Садовой М.А., Стрыгин А.В. и др. Результаты внедрения менеджмента качества в федеральном учреждении здравоохранения // Бюллетень Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук. – 2008. – № 4. – С. 89–97.

3. Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Проблема разработки качества оказания медицинской помощи и пути ее оптимизации // Экономика Здравоохранения. – 2011. – № 11–12. – С. 50–56.

4. Balderstone S.J., Mabin V.J. The performance of the theory of constraints methodology: Analysis and discussion of successful TOC applications // Int. J. Oper. Prod. Manag. – 2003. – Vol. 23, № 6. – P. 568–595.

5. Nave D. How to compare six sigma, lean and the theory of constraints // Qual. Prog. – 2002. – Vol. 35, № 3. – P. 73–80.

6. Иванов И.В. Предложения Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: результаты самооценки и внешнего аудита медицинских организаций // ОРГЗДРАВ Новости Мнения Обучение. – 2017. – № 2. – С. 33–38.

7. Предложения (практические рекомендации) по внутреннему контролю качества и безопасности деятельности медицинской лаборатории. – Москва: ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, 2018. – 37 с.

8. Бурыкин И.М., Вафин А.Ю., Хафизьянова Р.Х. Повышение эффективности менеджмента учреждений здравоохранения в современных условиях на основе принципов бережливого производства // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7. – С. 523–529.

9. Бурыкин И.М., Вафин А.Ю., Хафизьянова Р.Х. Обоснование внедрения принципов LEAN PRODUCTION и клинико-экономического анализа в системе здравоохранения. – Казань: Издательство «Отечество», 2014. – 168 с.