Индикаторы потенциально предотвратимых госпитализаций как инструмент улучшения качества медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях

Цель. Оценка возможностей использования индикаторов потенциально предотвратимых госпитализаций сердечно-сосудистых заболеваний для оценки качества медицинской помощи. Методы исследования. На основе анализа литературы, действующих клинических рекомендаций и структуры госпитализации в районах и городах Республики Татарстан были сформированы индикаторы качества лечения сердечно-сосудистых заболеваний на основе потенциально предотвратимых госпитализаций. Показатели предложенных индикаторов были изучены во всех муниципальных районах и городах Республики Татарстан на этапе специализированной медицинской помощи за период 2011 — 2015 годы. Результаты. Выявлено, что распределение значений индикаторов в районах Республики Татарстан отличается от нормального и характеризуется высокой вариацией. Медиана, минимальный и максимальный уровни госпитализации по поводу болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, в 2015 году составили 8,4; 1,3 и 26,8 промилле (‰); нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда — 2,2; 0,02 и 8,6 ‰. Показатели для госпитализации по причине стабильной стенокардии, хронической ишемической болезни сердца также имели высокий уровень вариации и составили 6,3; 0,2 и 17,4 ‰. В качестве критериев качества и оптимального использования ресурсов предложено использовать непараметрические оценки, одним из которых является верхний квартиль. По данным настоящего исследования в 2015 г. для болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, данный показатель составил 11,2, для нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда – 3,4, для стабильной стенокардии, хронической ишемической болезни сердца – 8,6 ‰. Вывод. Результаты настоящего исследования обосновывают перспективность внедрения индикаторов потенциально предотвратимых госпитализаций в состав комплексной оценки качества медицинской помощи.

Введение

Качество медицинской помощи остается одной из актуальных проблем здравоохранения Российской Федерации. Дефекты медицинской помощи связаны с низким уровнем приверженности к стандартам и нарушением преемственности лечения. Ведущей причиной смертности населения Республики Татарстан и Российской Федерации в целом являются сердечно-сосудистые заболевания. С целью повышения качества кардиологической помощи утверждены стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации [1]. Ежегодно проводятся медицинские конференции для повышения уровня образования врачей, действует трехуровневая система контроля качества медицинской помощи.

 К сожалению, качество лечения сердечно-сосудистых заболеваний продолжает оставаться нерешенной проблемой. Результаты исследований свидетельствуют о несоответствии оказываемой медицинской помощи клиническим рекомендациям. Нередки ошибки в постановке диагнозов, фармакотерапия не соответствует современному уровню развития медицинской науки [2]. Все это снижает эффективность медицинской помощи. При анализе суррогатных точек клинических исследований выявлено, что значительная доля пациентов не достигает целевых показателей массы тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня липидов сыворотки крови. Недостаточная эффективность лечения ухудшает отдаленные исходы, увеличивает нагрузку на стационарное звено и скорую медицинскую помощь [3]. Вышеизложенное обосновывает необходимость рассмотрения качества медицинской помощи, в особенности на амбулаторно-поликлиническом этапе, как основного направления повышения продолжительности и качества жизни населения Российской Федерации.

Несоответствие затраченных ресурсов на систему здравоохранения и роста ожидаемой продолжительности жизни населения свидетельствует о необходимости повышения эффективности медицинской помощи и пересмотра существующей методологии оценки ее качества. На настоящий момент основными показателями эффективности работы медицинских организаций являются выполнение плана посещений и госпитализаций и статистические показатели заболеваемости и смертности. Для создания стимула медицинских организаций к повышению эффективности деятельности необходим переход от объемных показателей медицинской организации к качественным. Экспертный подход в рамках ведомственного и вневедомственного контроля имеет многочисленные недостатки: субъективизм, несоответствие фактическому качеству медицинской помощи, смещение статистической оценки. Кроме того, финансовые санкции за дефекты медицинской помощи побуждают медицинские организации к сокрытию дефектов, страховые компании манипулируют критериями качества с целью повышения суммы штрафных санкций [1].

Одним из направлений решения данной проблемы является переход на количественную оценку различных детерминант качества медицинской помощи. В литературе они получили обозначение индикаторов качества. Среди различных индикаторов качества важное место занимают индикаторы потенциально предотвратимых госпитализаций (Preventable hospitalizations). Согласно данным индикаторам уровень госпитализаций зависит от эффективности и качества медицинской помощи на этапе первичной медико-санитарной помощи.

Общепринято разделять госпитализации на три кластера [4]:

• предотвратимые госпитализации (Preventable hospitalizations, PH): госпитализации при состояниях, предотвратимых с помощью популяционной стратегии устранения факторов риска (ограничение курения табака посредством акцизов, законы об ограничении оборота алкоголя, снижение потребления поваренной соли, профилактика йододефицита).
• потенциально предотвратимые госпитализации (амбулаторно значимые госпитализации, АЗГ) (Ambulatory sensitive hospitalizations, ASH): госпитализации при заболеваниях, которых можно избежать за счет профилактических и лечебных мероприятий на этапе амбулаторно-поликлинической помощи (вакцинация, скрининг, контроль артериального давления и уровня глюкозы плазмы).
• госпитализации, предотвратимые в результате профилактики травматизма (Hospitalizations avoidable through injury prevention, HIP).

Потенциально предотвратимые госпитализации в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями и состояниями. Их число можно уменьшить за счет эффективной профилактики [5, 6]. К хроническим заболеваниям, связанным с амбулаторно значимыми госпитализациями, относят: стенокардию напряжения, артериальную гипертензию, хроническую сердечную недостаточность, бронхиальную астму, обострения хронической обструктивной болезни легких, осложнения сахарного диабета 2-го типа. Страховые компании в европейских странах и США используют показатели госпитализации для мониторинга эффективности работы учреждений первичного звена и офисов врачей общей практики [7].

В Российской Федерации данный подход не получил широко распространения и крайне мало исследован [8]. Целью настоящего исследования явилась оценка возможностей использования индикаторов потенциально предотвратимых госпитализаций сердечно-сосудистых заболеваний для оценки качества медицинской помощи.

Материалы и методы

За основу исследования были взяты медико-статистические данные ГАУЗ «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр» Республики Татарстан (РТ) по госпитализациям в круглосуточный стационар медицинских организаций всех 45 районов и городов Республики Татарстан на этапе специализированной медицинской помощи за период 2011–2015 гг. Данные по численности районов получены из официальных данных Росстата (https://tatstat.gks.ru/). Расчет индикаторов, измеряемых в промилле (‰), проводили по формуле: число госпитализаций / численность населения района х 1000.

Полученные результаты индикаторов по каждому району визуализировали с использованием гистограмм. Для расчета была использована OLAP система на основе пакета excel (2016). Подход для анализа комплексных данных был представлен нами ранее [1, 9]. Была сформирована база данных, на основе которой проведён статистический анализ (динамические ряды, построение гистограммы распределения) и расчёт статистических показателей (медиана, минимум, максимум, нижний квартиль, верхний квартиль, размах, квартильный размах). Для анализа достоверности тренда использовался критерий тренда Манн-Кендалла (Mann–Kendall). При p <0.1 изменения и различия рассматривали как наличие тенденции. Значимость изменений определяли при p <0.05.

Результаты и их обсуждение

Индикаторы «потенциально предотвратимых госпитализаций» при болезнях системы кровообращения были сформулированы на основе анализа данных литературы [7, 10]. Связь между качеством лечения на амбулаторном этапе и риском госпитализаций устанавливали на основе действующих клинических рекомендаций (ВНОК. Национальные клинические рекомендации, 2008).

• Индикатор № 1: болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (МКБ-10: I10-I15).
• Индикатор № 2: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (МКБ-10: I20 – I26).
• Индикатор № 3: стабильная стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца (МКБ-10: I20 – I26).

Учитывали трудоемкость сбора данных для использования в реальной практике. При выборе кодов МКБ-10 для индикаторов минимизировали вероятность манипуляции диагнозами для снижения субъективного влияния. Гистограмма распределения показателя госпитализации по поводу болезней с повышенным артериальным давлением в районах и городах Республики Татарстан в 2015 г. представлена на рисунке (рис. 1).

Анализ гистограммы на рис. 1 свидетельствует о несоответствии распределения показателя индикатора нормальному закону. В случае отклонения распределения от нормального закона параметрические оценки (стандартное отклонение, дисперсия) некорректно отражают характеристику изучаемой величины. Более точные данные можно получить с помощью непараметрических показателей распределения (медиана, квартили, размах вариации). Результаты анализа показателя уровня госпитализации по поводу болезней с повышенным артериальным давлением, за различные годы представлены в таблице (табл. 1).

Год	Медиана	Минимум	Максимум	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Размах	Квартильный размах
2011	9,01	2,43	19,29	6,31	11,83	16,85	5,51
2012	9,35	2,69	21,59	6,45	11,38	18,90	4,93
2013	8,24	1,98	24,54	5,99	10,79	22,56	4,80
2014	7,52	1,37	23,47	5,15	11,00	22,09	5,85
2015	8,35	1,26	26,83	4,70	11,29	25,58	6,58
%	-7,33	-48,15	39,09	-25,52	-4,56	51,81	19,42
Mann — Kendall  trend test, p	0,483	0,083	0,083	0,083	0,483	0,083	0,483

Анализ показателей распределения свидетельствует, что между районами существуют существенные различия, которые не могут быть объяснены различиями в возрастной структуре населения. За исследуемый период отмечено, что дисперсия показателя увеличилась на 51% (p <0.1), квартильный размах возрос на 19%. Анализ динамики показателя с использованием теста Mann–Kendall выявил тренд снижения величины минимума и увеличения максимума (p <0.1). По нашему мнению, это можно интерпретировать как разнонаправленные процессы в обеспечении качества медицинской помощи больным в различных районах. В одних районах медицинская помощь улучшилась, в других ухудшилась.

Гистограмма распределения показателя госпитализации больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда за 2015 г. представлены на рис. 2, показатели распределения за период 2011–2015 гг. приведены в таблице 2.

Таблица 2 — Характеристики распределения величины уровня госпитализации по причине нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда в районах и городах Республики Татарстан за период 2011 — 2015 г. (‰) на основе непараметрических оценок.

Год	Медиана	Минимум	Максимум	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Размах	Квартильный размах
2011	2,47	0,32	8,16	1,60	3,56	7,84	1,95
2012	2,12	0,09	6,66	1,70	2,79	6,57	1,09
2013	2,15	0,03	8,45	1,33	3,23	8,42	1,90
2014	2,26	0,05	9,71	1,00	3,33	9,66	2,34
2015	2,16	0,02	8,55	1,51	3,44	8,53	1,93
%	-12,43	-92,32	4,80	-5,95	-3,34	8,78	-1,20
Mann — Kendall  trend test, p	0,817	0,083	0,233	0,483	0,817	0,233	0,817

Как показано на рисунке 2, кривая имеет логнормальное распределение. За исследуемый период отмечена тенденция к снижению минимального показателя на 92%. Динамика остальных показателей была статистически незначима (табл. 2). В целом закономерности распределения для данной группы заболеваний сходны с закономерностями, полученными для индикатора «заболевания, характеризующиеся повышенным кровяным давлением».

Гистограмма распределения показателя госпитализации по причине стабильной стенокардии и хронической ишемической болезни сердца представлена на рис. 3, показатели распределения отражены в табл. 3.

Таблица 3 — Характеристики распределения величины уровня госпитализации по причине стабильной стенокардии, хронической ишемической болезни сердца в районах и городах Республики Татарстан за период 2011 — 2015 г. (‰).

Год	Медиана	Минимум	Максимум	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Размах	Квартильный размах
2011	6,97	0,92	19,29	4,48	9,27	18,37	4,79
2012	6,61	0,65	17,70	4,56	8,68	17,06	4,12
2013	7,13	1,07	20,31	5,02	9,33	19,25	4,31
2014	6,63	0,88	22,58	4,38	8,79	21,70	4,41
2015	6,25	0,23	17,37	3,48	8,64	17,15	5,16
%	-10,30	-75,46	-9,91	-22,28	-6,79	-6,64	7,70
Mann — Kendall  trend test, p	0,483	0,483	0,817	0,483	0,483	0,817	0,483

Анализ гистограммы распределения показателей показал, что распределение величин индикатора № 3 также отличается от нормального. На основании анализа таблицы 3 можно сделать заключение об отсутствии изменений показателей за период 2011–2015 гг. Квартильный размах показателя индикатора № 3 в 2015 г. (5,16 ‰) сопоставим с размахом для индикатора № 1 (6,58 ‰), но существенно выше индикатора № 2 (1,93 ‰).

На настоящий момент основным инструментом оценки качества является оценка соответствия оказываемой медицинской помощи установленным стандартам. Однако число стандартов менее необходимого, проводимые в медицинских организациях лечебные мероприятия отличаются от требований стандартов, а результаты экспертизы соответствия стандарту не могут быть адекватно интерпретированы [11–13]. Реальная клиническая практика не соответствует требованиям клинических рекомендаций [14, 15]. В последние годы пристальное внимание уделяется низкой приверженности врачей клиническим рекомендациям. Специалисты здравоохранения видят дальнейший рост результативности медицинской помощи в повышении качества медицинской помощи, в том числе при сердечно- сосудистых заболеваниях [14, 16].

Сама по себе разработка и доведение клинических рекомендаций до практикующих врачей не повышает эффективность и качество медицинской помощи [17]. Соответственно, необходимым этапом внедрения клинических рекомендаций в практику является разработка критериев экспертизы и индикаторов качества [1].

Анализ полученных данных за период 2011 – 2015 годы обосновывает необходимость разработки перечня индикаторов потенциально предотвратимых госпитализаций, как инструмента оценки качества первичной медико-санитарной помощи. Следует учитывать, что распределение показателей качества отличается от нормального, поэтому необходимо использовать непараметрические оценки при разработке оптимальных критериев. В качестве стандартов качества, которые представляют из себя пределы показателей уровня госпитализации, необходимо оценивать верхний квартиль. По данным настоящего исследования в 2015 г. для болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, данный показатель составил 11,2 ‰; для нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда – 3,4 ‰; для стабильной стенокардии, хронической ишемической болезни сердца – 8,6 ‰. Для районов и городов Республики Татарстан с более высоким показателем госпитализации необходимо разработать мероприятия, направленных на совершенствование качества медицинской помощи. В районах и городах с показателями ниже нижнего квартиля организаторы здравоохранения должны изучать опыт организации медицинской помощи с целью тиражирования лучших практик и подходов.

Выводы

Результаты настоящего исследования обосновывают перспективность внедрения индикаторов потенциально предотвратимых госпитализаций в состав комплексной оценки качества медицинской помощи. За счет построения системы непрерывного мониторинга органы управления получат возможность анализа и повышения эффективности реализуемой политики в сфере охраны здоровья граждан.

Список литературы

1. Бурыкин И.М., Алеева Г.Н., Хафизьянова Р.Х. Индикативная оценка качества фармакотерапии и медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями: методические рекомендации. Казань: Медицина, 2016: 68 с. [Burykin I.M., Aleeva G.N., Hafizianova R.Kh. Indicative assessment of the quality of pharmacotherapy and medical care for patients with cardiovascular diseases: Guidelines. Kazan: Medicina, 2016: 68 p. (in Russ.)]
2. Singh H., Graber M.L. Improving Diagnosis in Health Care — The Next Imperative for Patient Safety. N Engl J Med. 2015; 373:2493-2495. DOI: 10.1056/NEJMp1512241
3. Пайков В.Л., Ишметов Р.П. Анализ обращаемости населения за скорой медицинской помощью по кардиологическим причинам. Казанский Медицинский Журнал. 2012; 93(4):680–682 [Pajkov V.L., Ishmetov R.P. Analysis of the population’s appeal for emergency medical care for cardiological reasons. Kazanskij Medicinskij Zhurnal. 2012; 93(4): 680–682. (in Russ.)].
4. Jackson G, Tobias M. Potentially avoidable hospitalisations in New Zealand, 1989–98. Aust N Z J Public Health. 2001; 25(3):212–21. DOI: 10.1111/j.1467-842x.2001.tb00565.x
5. Schiøtz M., Price M., Frølich A., Søgaard J., Kristensen J.K., Krasnik A., Ross M.N., Diderichsen F., Hsu J. Something is amiss in Denmark: A comparison of preventable hospitalisations and readmissions for chronic medical conditions in the Danish Healthcare system and Kaiser Permanente. BMC Health Serv Res. 2011; 11:347. DOI: 10.1186/1472-6963-11-347
6. Tran B., Falster M.O., Douglas K., Blyth F., Jorm L.R. Health Behaviours and Potentially Preventable Hospitalisation: A Prospective Study of Older Australian Adults. PLoS One. 2014; 9(4): e93111. DOI: 10.1371/journal.pone.0093111
7. Scollan-Koliopoulos M. OECD. Health at a Glance 2011: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing; 2011: 190.
8. Плавинский С.Л., Кузнецова О.Ю., Жолобов В.Е. Индикаторы качества амбулаторно поликлинической помощи, основанные на данных о госпитализации. Российский Семейный Врач. 2009; 13(4): 17–25. [Plavinskij S.L., Kuznecova O.Ju., Zholobov V.E. Indicators of outpatient care quality based on hospitalization data. Rossijskij Semejnyj Vrach. 2009; 13(4): 17–25. (in Russ.)]
9. Бурыкин И.М., Алеева Г.Н., Хафизьянова Р.Х. Перспективность методов анализа больших данных (BIG DATA) для оценки качества и эффективности фармакотерапии пациентов с артериальной гипертензией. Современные Технологии В Медицине. 2017; 9(4):194 – 200. [Burykin I.M., Aleeva G.N., Hafizianova R.Kh. Prospective Value of Big Data Analysis Method for Assessment of Pharmacotherapy Quality and Efficacy in Patients with arterial Hypertension. Sovremennye Tehnologii V Medicine. 2017; 9(4):194 – 200. (in Russ.)]
10. Jorm L.R., Leyland A.H., Blyth F.M., Elliott R.F., Douglas K.MA, Redman S. Assessing Preventable Hospitalisation InDicators (APHID): protocol for a data-linkage study using cohort study and administrative data. BMJ Open. 2012; 2(6):e002344. DOI: 10.1136/bmjopen-2012-002344
11. Воробьев П.А. Нестандартные стандарты и беспорядочные порядки. Проблемы Стандартизации в здравоохранении. 2017; (1–2):3–10. [Vorob’ev P.A. Non-standard standards and disorderly orders. Problemy Standartizacii v zdravoohranenii. 2017; (1–2):3–10. (in Russ.)]
12. Орлов А.Е. Современные проблемы качества медицинской помощи. Вестник Новых Медицинских Технологий Электронный Журнал. 2015; (1):4–1. [Orlov A.E. Modern problems of quality of medical care. Vestnik Novyh Medicinskih Tehnologij Jelektronnyj Zhurnal. 2015; (1):4–1. (in Russ.)]
13. Позднякова О.Ю., Шишкина И.Б. Экспертиза сложившейся практики лечения бронхиальной астмы в условиях поликлиники. Вестник Росздравнадзора. 2013; (3):74–7. [Pozdnjakova O.Ju., Shishkina I.B. Examination of the current practice of treatment of bronchial asthma in the polyclinic. Vestnik Roszdravnadzora. 2013; (3):74–7. (in Russ.)]
14. Марцевич С.Ю., Захарова Н.А., Кутишенко Н.П., Загребельный А.В., Захарова А.В., Лукьянов М.М., Воробьев А.Н., Мосейчук К.А., Козминский А.Н. Изучение практики назначения бета-адреноблокаторов и ее соответствия современным клиническим рекомендациям в рамках двух амбулаторных регистров сердечно-сосудистых заболеваний. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016; 12(3):260–4. [Martcevich S.Iu., Zakharova N.A., Kutishenko N.P., Zagrebelnyi A.V., Zakharova A.V., Lukianov M.M., Vorobev A.N., Moseichuk K.A., Kozminskii A.N. Study of beta-blockers prescribing practice and its compliance with modern clinical recommendations within the framework of two outpatient registers of cardiovascular diseases. Ratcionalnaia farmakoterapiia v kardiologii. 2016; 12(3):260–4. (in Russ.)]
15. Kemps H.M., van Engen-Verheul M.M., Kraaijenhagen R.A., Goud R., Hellemans I.M., van Exel H.J., Sunamura M., Peters R.J., Peek N. Improving guideline adherence for cardiac rehabilitation in the Netherlands. Neth Heart J. 2011; 19(6):285–9. DOI: 10.1007/s12471-011-0104-6
16. Sidorenkov G., Voorham J., Zeeuw D., Haaijer-Ruskamp F.M., Denig P. Treatment quality indicators predict short-term outcomes in patients with diabetes: a prospective cohort study using the GIANTT database. BMJ Qual Saf. 2013; 22:339–347. DOI: 10.1136/bmjqs-2012-001203
17. Grimshaw J.M., Russell I.T. Achieving health gain through clinical guidelines II: Ensuring guidelines change medical practice. Qual Health Care. 1994; 3(1):45–52. DOI: 10.1136/qshc.3.1.45

Goal. The possibility of using indicators of potentially preventable hospitalizations of cardiovascular diseases to assess the quality of care was the goal of this study. Methods. Indicators of quality of cardiovascular disease treatment were formed based on the analysis of literature, current clinical recommendations and the structure of potentially preventable hospitalizations in the districts and cities of the Republic of Tatarstan. The values of the proposed indicators were assessed in the districts of the Republic of Tatarstan in 2011-2015. Results. It has been revealed that the distribution of indicator values in the regions of the Republic of Tatarstan differs from normal and is characterized by high variation. Median, minimum and maximum hospitalization levels for hypertensive diseases in 2015 were 8.4; 1.3 and 26.8 promille (‰); unstable angina, myocardial infarction — 2.2; 0.02 and 8.6 ‰. Indicators for hospitalization due to stable angina, chronic ischemic heart disease also had a high level of variation and amounted to 6.3, 0.2 and 17.4 ‰. Non-parametric estimates were proposed as criteria for quality and optimal use of resources. The upper quartile was proposed as the optimal level for each indicator. According to the data of this study, in 2015 for diseases characterized by high blood pressure, this indicator was 11.2; for unstable stenocardia, myocardial infarction — 3.4; for stable angina, chronic ischemic heart disease — 8.6 ‰. Сonclusion. The results of this study prove that indicators of potentially preventable hospitalizations may be part of a comprehensive assessment of the quality of care.