Одной из наиболее острых проблем современной клинической практики являются ошибки при назначении лекарственных средств (ЛС), которые нередко приводят к серьёзным последствиям для пациентов — от госпитализации до летального исхода. Особенно уязвимой группой в этом контексте считаются молодые врачи, недавно окончившие медицинские вузы. Согласно многочисленным исследованиям, до 10 % всех выписываемых ими рецептов содержат ошибки. Одной из ключевых причин этого явления может быть недостаточная подготовка студентов в области клинической фармакологии и терапии (Clinical Pharmacology and Therapeutics, CPT) на этапе бакалавриата.
В 2018 году в журнале British Journal of Clinical Pharmacology была опубликована систематическая работа Дэвида Бринкмана и соавторов под названием «Do final-year medical students have sufficient prescribing competencies? A systematic literature review», посвящённая анализу уровня компетенций студентов-медиков последнего курса в области рационального назначения ЛС. Это первое исследование, которое одновременно отвечает на два ключевых вопроса:
- Какие именно компетенции должны быть сформированы у выпускника медицинского вуза для безопасного и эффективного назначения препаратов?
- Достигаются ли эти компетенции к моменту окончания обучения?
Методология исследования
Авторы провели систематический обзор литературы в соответствии с рекомендациями PRISMA. Поиск осуществлялся в базах PubMed, EMBASE и ERIC до 10 января 2017 года. В обзор вошли 72 оригинальные научные статьи:
- 25 работ описывали необходимые компетенции (в основном на основе экспертного мнения, включая метод Дельфи);
- 47 работ оценивали уровень компетенций у студентов последнего курса (в совокупности — более 10 300 участников из разных стран).
Качество исследований оценивалось с использованием инструмента MERSQI (Medical Education Research Study Quality Instrument). Средний балл составил 10,5 из 18, что указывает на умеренное или низкое методологическое качество большинства работ. Подавляющее большинство исследований имели одноцентровый дизайн, не проверяли валидность используемых инструментов оценки и опирались на самоотчёт студентов.
Отсутствие консенсуса по ключевым компетенциям
Несмотря на наличие ряда авторитетных документов — таких как учебные программы Британского фармакологического общества (BPS), рекомендации Европейской ассоциации клинической фармакологии и терапии (EACPT), а также национальные стандарты США и Австралии — единый консенсус относительно обязательного минимума компетенций отсутствует.
Наиболее часто упоминаемые навыки включают:
- сбор анамнеза приёма лекарств;
- расчёт доз и коррекцию их при нарушениях функции органов;
- составление корректного рецепта;
- понимание фармакокинетики и фармакодинамики;
- мониторинг эффективности и побочных эффектов терапии;
- знание принципов фармаконадзора (pharmacovigilance);
- умение работать с антибиотиками в рамках концепции «бережливого назначения» (antimicrobial stewardship).
Тем не менее, даже в этих областях нет согласованности по глубине и объёму требуемых знаний и умений.
Дефицит компетенций у студентов
Анализ 47 оценочных исследований показал систематический дефицит у студентов последнего курса в следующих областях:
- Общее назначение ЛС: низкий уровень уверенности в собственных силах, недостаточные навыки расчёта доз, плохое знание стоимости препаратов, частые ошибки при оформлении рецептов.
- Антибиотикотерапия: несмотря на позитивное отношение к проблеме антибиотикорезистентности, студенты плохо ориентируются в выборе препарата, длительности курса, показаниях к комбинированной терапии.
- Фармаконадзор: большинство студентов не знают, как и куда сообщать о нежелательных реакциях на лекарства, хотя до 80 % сталкивались с такими случаями во время практики.
- Работа с генериками: распространено ошибочное убеждение, что генерики менее эффективны и безопасны, чем оригинальные препараты.
Более того, значительная часть студентов (до 70–90 % в отдельных странах) сообщала, что не чувствует себя готовой к самостоятельному назначению ЛС и считает, что учебная программа не обеспечила достаточной подготовки.
Рекомендации и перспективы
Авторы подчёркивают необходимость срочной модернизации учебных программ по клинической фармакологии и терапии. В частности, предлагается:
- Выработать международный консенсус по ключевым компетенциям выпускника в области назначения ЛС.
- Перейти от пассивных методов обучения (лекции, экзамены) к активным — симуляциям, разбору клинических случаев, реальному участию в терапевтических решениях под контролем наставника.
- Внедрить стандартизированные национальные оценки, подобные Prescribing Safety Assessment (PSA), успешно используемой в Великобритании.
- Усилить обучение по антибиотикотерапии и фармаконадзору, которые традиционно недооценены в учебных планах.
Особое внимание следует уделить оценке компетенций в реальных клинических условиях (Kirkpatrick Level 3–4), а не только в контролируемой среде. В этом контексте перспективным направлением может стать развитие студенческих клиник, где обучающиеся получают опыт ответственного принятия решений при непосредственном контакте с пациентами.
Заключение
Исследование Бринкмана и соавторов предоставляет убедительные доказательства того, что студенты-медики на момент выпуска не обладают достаточными компетенциями для безопасного назначения лекарств. Это ставит под угрозу не только качество медицинской помощи, но и безопасность пациентов. В условиях растущей сложности фармакотерапии и глобальной мобильности врачей необходимы согласованные усилия на международном уровне для гармонизации и модернизации медицинского образования в области клинической фармакологии.
Список литературы
Бринкман Д. Дж., Тихелаар Дж., Граф С., Оттен Р. Х. Й., Ричир М. К., ван Агтмаэль М. А. Достаточно ли компетентны студенты-медики последнего курса в назначении лекарственных средств? Систематический обзор литературы // British Journal of Clinical Pharmacology. — 2018. — Т. 84, № 3. — С. 615–635. — DOI: 10.1111/bcp.13491.